養老服務產業發展的國際經驗

宋群 楊坤 陳嘯

摘要：我國已進入全面建成小康社會決勝階段，人民的健康需求與日俱增，但我國人口老齡化日趨嚴重，養老問題成為當前社會關注的重要問題之一。2018年，我國60歲以上老年人口占總人口的比重達到17? .9%，老齡化程度上升態勢較為迅速，對養老服務產業需求不斷擴大，對養老服務的質量要求也不斷提高。日本等發達國家早于我國數十年進入了老齡化社會，其養老服務產業也已經歷了較為長期的發展，并形成了較為完善的養老服務產業體系。本文介紹了日本、新加坡、英國和德國等發達國家養老服務產業的發展經驗，為構建適應我國發展需求的養老服務產業體系提高了參考。

關鍵詞：養老服務產業供給市場監管保險公益

一、日本：以政府加公私合辦為主的養老服務產業

根據世界衛生組織的定義，一個國家或地區在60歲以上的人口比例達到10%，65歲及以上的人口比例達到7%以上，即可被稱為老齡化的社會;65歲及以上的人口比例達到14%即可稱為老齡社會;65歲及以上的人口比例超過20%，則可以被稱為過度老齡社會。日本在1970年就已經進入老齡化社會，1994年進入老齡社會，2006年成為世界上最早邁入超老齡社會的國家之一。日本社會的老齡化速度是全球少有的，為應對老齡化挑戰，日本構建了結構完善、門類齊全的養老服務產業體系，積累了很多經驗。

（一）完善的政府管理體系

日本政府在養老服務產業發展過程中扮演了重要角色，在立法與行政上重視對養老事業和養老產業的支持、鼓勵、規范和引導，確立了較為完善的政府管理框架。

完善法規。20世紀50年代以來，日本政府針對老齡化制定了一系列法律，如1959年《國民年金法》、1963年《老年人福利法》、1982年《老年人保健法》、1987年《社會福利及介護士法》、1992年《社會人才確保法》、1995年《高老齡社會對策基本法》、1997年《介護保險法》、2004年《護理社會保險法》等，搭建了養老機構發展的法律框架，從法律上保障了老年人權利，規范了老年服務隊伍的建設和從業人員的權益。1989年制定了《促進老年人健康與福利的十年規劃戰略》（即《黃金計劃》），完善了社會保障制度;1994年制定了《新黃金計劃》，確立了社會養老的基本原則;2002年又推出了《21世紀黃金計劃》，構建面向全體公民的養老服務體系。2011年日本大幅修訂《關于保障老年人住房穩定的法律》（俗稱《老年人住宅法》），為老年人住房穩定事業提供直接補貼、稅收優惠和金融優惠。

加強指導管理。日本設有內閣總理擔任負責人，內閣官房長官、相關行政部門部長組成的“高齡社會對策會議”，負責制定和審議高齡社會養老策略，協調各部門行動。日本勞動厚生省承擔國民健康、社會保險和社會保障等職責，是養老機構建設運營的主管部門，管理全國養老機構法人和協會組織，出臺機構建設運營標準，為機構建設提供支援和指導。

（二）公私結合的產業供給

日本養老機構從性質上分為公辦、民辦、官民協作三種類型，形成了以公私結合的產業供給模式。公辦主導的運營主體包括社會福祉法人、社會福祉協會和醫療法人等。社會福祉法人是日本最大的福祉提供主體，主要負責特別養護老人院、上門護理服務等，其運營的福祉設施約占日本福利設施的45%。社會福祉協會原則上為具有自主性的民間組織，但由于是以行政主導設立的，因此行政色彩較強。醫療法人包括醫院、診療所以及護理老人保健設施。民辦運營主體是20世紀80年代興起的以營利為目的從事養老產業的企業。根據日本老年人住宅財團的2011年的調查，服務型老年人住宅中，以股份公司和有限公司為法人的比例超過了70%。官民協作的運營主體包括農業協同組、生活協同組等非營利團體以及非營利活動法人等組織。農業協同組、生活協同組原非提供護理服務的組織，但隨著老齡化加劇發展也增加了老人護理服務，并形成一定規模。非營利活動組織的主要目的是在地區內建立一種護理服務需求與供給的循環體系，地區居民本身作為護理服務提供者的同時，也是護理服務的受益者，提供以居民參與型的福祉服務，提供護理服務的主體為中老年女性。

日本養老服務業供給類型多樣，按照提供的服務類型可以分為主要提供設施服務的護理機構、主要提供居家服務的居家服務事業所和居家護理支援事業所三大類。各類型機構服務內容明確，均集不同服務于一體，有效滿足了不同老人的多樣化需求。

護理服務機構主要包括特別養護老人院、護理老人保健機構、護理療養型醫療機構。特別養護老人院由社會福祉法人及地方自治團體等運營的公辦護理設施，可以享受由國家給予的補助，入住者只要負擔較少的費用就可以長期入住。該設施入住對象原則上年齡在65歲以上，以處在臥床不起狀態需要護理程度較重的老人為中心。服務內容包括提供飲食、排泄援助等護理服務。入住者不需要繳納初期費用，根據護理級別的不同，入住者繳納的設施服務費也不同。護理老人保健機構由醫療法人和社會福祉法人等公共機構運營，因此通常提供的服務費用負擔較少。入住對象原則上為護理認定結果為“要護理1級”以上的65歲以上老人，主要為雖不必住院但在醫療管理之下需要照護、護理及康復訓練的護理程度較重的群體，收入和資產較少的入住者作為優先使用該設施的對象。護理老人保健機構是以在醫院接受急救治療后的患者為對象，為了他們能恢復居家生活而設立的醫院與家之間的中間醫療設施。該設施入住時間較短，一般為3個月至1年。提供的服務主要有照護、醫療護理、機能訓練及其他必要的醫療和日常生活服務。入住者不需要支付初期費用，但要負擔每月的設施服務費和生活費。入住者繳納設施服務費根據護理級別不同而不同。由于需要追加由護士和理療師提供的服務費用，所以通常比特別養護老人院的費用高。護理療養型醫療機構由醫院和診療所等機構運營，分為面向重度要護理者的護理療養病床和面向重度癡呆癥患者的老年性癡呆癥疾患療養病床。該設施的入住對象包括在醫學管理上被認定為“要護理1級”以上、65歲以上的老年人或者被認定為“不需要長期住院”的老年人。服務內容主要包括醫生診療、由醫生和護士進行的療養管理和照護、醫學上所需的護理、醫療照料、機能訓練指導員和生活咨詢員進行的恢復期康復訓練、護理從業人員進行的護理服務等。入住者同樣不需要支付初期費用，每月自己負擔的費用包括設施服務費與生活費，費用水平在上述三種機構中最高。

居家服務事業所主要包括民辦老人院、附帶服務型老人住宅、癡呆老人照料之家等。民辦老人院由民間事業者和特別非營利活動法人等運營，大致分為護理型民辦老人院、住宅型民辦老人院及健康型民辦老人院。護理型民辦老人院可細分為混合型和護理專用型，混合型一般接受能夠自理的老人，護理專用型接受患老年癡呆或臥床不起等重度需要護理狀態的老人;住宅型民辦老人院基本上以能夠自理的老人為對象;健康型民辦老人院基本上以能夠自理的老人為對象。健康型民辦老人院服務包括守護、飲食、打掃、洗衣等日常生活照料服務、緊急應對等服務。住宅型民辦老人院可由外部護理事業團體提供入浴和飲食照顧、康復訓練、咨詢等服務，而護理型民辦老人院提供上述全部服務。入住以上三種民辦老人院都需要繳納初期費用和每月利用費。附帶服務型老人住宅為居家困難者及等待入住特別養護老人院等護理設施的老人或出院患者提供服務的場所，分為一般型和護理型。一般型主要以能夠自理、需要支援的老人為對象，護理型主要以輕度需要護理的老人為對象。提供的服務包括由常駐護理從業人員定期巡視守護，以確認其是否安全，向其接受醫生等進行生活方面的咨詢等。一般型設施中需要護理的老人可以獲得日間照料服務或上門護理服務，護理型設施可接受由護理從業人員向其提供飲食、打掃、洗衣等護理，還可以接受機能訓練指導員向其提供康復訓練等服務。入住該類設施需要繳納初期費用和每月利用費。癡呆老人照料之家由社會福祉法人、地方自治團體和非營利活動法人等運營，是一種以“官民協作”為主導的護理服務。這是一種以5～9人為單位的老年人小規模共同生活設施，服務對象以65歲以上并“要支援2級”或“要護理1級”以上的輕度、中度癡呆癥患者。服務包括癡呆癥專業護理人員提供的守護、飲食、打掃、洗衣、機能訓練和緊急應對等服務。入住者需要繳納初期費用、每月利用費和生活費。

居家護理支援事業團體是為需要護理的人能夠利用適當的服務，對本人或其家屬進行咨詢，制作并修改護理服務利用計劃以及與護理服務事業團體和護理機構進行聯系溝通等工作。

（三）細致標準的評估運營

為了保證供給機構提供的養老服務的質量，日本建立了完善的養老機構評估體系和標準化運營體系，同時強調提高服務的人性化水平。

開展評估。日本建立了入住老人評估制度，由專業人士對申請者身心狀況、行為能力和生活能力進行數十項的調查評估，并輔之以醫療調查，最終確定入住資格和等級。為提高機構運營和服務質量，建立了評估體系，開展機構自評、老人評價和第三方評價。自評，主要由機構自身遵照政府法規和有關標準，從結構、管理和服務等方面進行;老人評價，從受服務者體驗和感受出發進行過程及結果評價;第三方評價，由縣區評價機構、質量監督組織和醫療護理機構人員組成，主要從養老機構的構成、服務內容、服務過程和結果等方面展開。評估結果在官方網站公布，全體公民可在線查詢，老人及家屬可依據評估情況選擇入住機構。評估有利于監督養老機構運營、保障老年人權益和服務政府決策。

標準化運營。日本厚生勞動省針對各類型養老機構特點制定了涵蓋設施、人員配備及運營標準，其中營利性養老機構另行制定標準。每種類型養老機構人員數量等嚴格執行配備標準。以特別養護老人院為例，要求每50名老人配備工作人員15名，其中院長、辦公人員、看護人員、營養師、生活指導員、醫生（可兼職）各1名，廚師4名，護理人員5名。在建筑設計方面，對機構服務設施和安全設施都有明確的標準。為確保養老機構和入住老人雙方的權益，日本建立了契約制度。政府部門制定契約藍本，對雙方權利義務、服務內容、收費標準、注意事項和糾紛解決等條款予以詳細規定。契約具有法律合同效力，以約束不當行為，規范養老機構運營。

人性化服務。日本養老機構選址遠離城市喧囂，但要求交通便利且靠近醫院。機構內電梯、桌椅、餐具、浴室、床鋪等設施按照老年人特點設置，處處體現老年人感受和需求。入住機構的老人可以享受到人性化服務，甚至一些細節都體現關懷。比如：餐飲搭配方案具體到人，護理記錄詳細標明每個老人注意事項;服務者要求使用敬語、微笑表情，會養殖花草;如果入住老人離世，機構人員會根據家屬要求設計告別方案，親自獻花并參加遺體告別，尊重逝者，安撫家人。日本老年人立法體現倫理道德，追求人性和法治的結合，收費標準充分考慮不同老年人需求，服務質量評價指標將老人感受和滿意度作為重要依據。

二、新加坡：以中央公積金加社會供給為主的養老服務產業

新加坡現有60周歲以上老人超過100萬人，占總人口數的20%，到2020年將達26? .5%，到2030年將達35? .6%，到2050年將達39? .6%。新加坡也是世界上老齡化速度最快的國家之一，按65歲以上人口占比從7%上升到14%所用時間來測算，法國用了115年、美國用了69年、中國用了26年，而新加坡僅僅用了19年。為積極應對人口老齡化，新加坡建立了政府統籌的中央公積金制，形成了多方參與的養老產業供給，推進養老服務標準化，促進老齡事業與經濟社會同步發展。

（一）政府統籌的中央公積金制

新加坡鼓勵國人自力更生和風險共擔、機會均等，政府給予支持。新加坡政府推出中央公積金制度，明確所有受雇的新加坡公民和永久居民都強制加入的一項完全積累強制儲蓄計劃，并實行會員制，涵蓋不同收入水平的大多數國人，形成以中央公積金制度為核心的健全的養老保障制度和運作體系，較好解決了公民養老、醫療、住房等難題。

中央公積金局的任務是確保新加坡公民能享有終身入息、有能力支付醫療保健開銷、購買組屋等，最終為公民提供晚年生活保障。新加坡明確無論是雇主還是雇員，都必須參加中央公積金計劃，雇員按月薪的一定比例按時足額繳納公積金，并計入會員個人賬號。會員到了法定年齡或喪失勞動力時方可提取使用。該國的公積金繳費率為37%，其中雇員為20%，雇主為17%，所繳款項存入雇員普通戶頭、特別戶頭、保健儲蓄戶頭的三個公積金戶頭。同時，政府依據會員公積金繳存情況推出了組屋購屋計劃、公積金終身入息計劃、就業入息補助計劃、樂齡補貼計劃等，其中的樂齡補貼計劃是指政府撥款為低收入老人提供現金補助，以幫助他們應付退休生活開支，政府還根據老人一生收入水平、組屋類型和家人提供資助或依靠等給予樂齡補貼。

醫療保障方面，通過保健儲蓄計劃、健保雙全計劃、保健基金計劃等保障老人就醫。如保健儲蓄計劃規定病人在政府辦的基層社區醫院住院只需繳納15%的住院費，無能力繳納者可向政府申請補助或申請全免，60歲以上老人在公立醫院看病只需繳納一般的門診費和基本藥費。健保雙全計劃是一項大病醫療保險計劃，規定會員以公積金保健儲蓄賬戶的存款投保，確保會員有能力支付重病治療和長期住院而保健儲蓄不足的費用。由此，為老人提供了健全醫療保障網。

住房保障方面，中央公積金積極介入低收入階層的住房保障，規定低收入會員可以動用公積金普通戶頭的存款作為購房首付。新加坡建屋發展局在設計建造組屋時，專門設計了適合幾代同堂的戶型，并在購房價格上給予優惠。推出“樂齡公寓”計劃，讓老人在購買組屋上又多了一種選擇，這些樂齡公寓一般建在成熟社區內，各種設施齊全完善，公共交通便利。此外，政府還針對獨居老人和低收入涉老家庭，提供一房式和二房式的小型組屋?，F今82%的新加坡人均居住在政府建造的組屋中，實現讓全民“居者有其屋”目標。

（二）社會力量為主的產業供給

新加坡的養老服務供給發展至今形成了多元社會力量供給為主，政府積極動員參與的產業供給模式。2018年，新加坡有45家非營利組織興辦的慈善療養院、38家市場運營的療養院、387家社會團體組織成立的樂齡俱樂部。慈善組織、市場機構、社會團體等多元社會力量在產業供給中居于主導地位：一項統計表明，新加坡各類養老服務或醫療護理的機構收養的60歲以上老人中，公立收養的僅占12? .1%，其他社會力量經營收養的占87? .9%。另據統計，新加坡全國公民義工參與率達35%。

新加坡的居家養老主要由居家護理機構、居家姑息照護機構和綜合診所來提供。其中居家護理又分為家庭護理和家庭醫療;居家姑息照護又分為姑息護理、姑息醫療和社會心理輔導。但這些機構的數量并不是很多。

新加坡的社區養老包括日間護理、康復/日托中心。其以“家門口的項目”著稱的居家照護服務為老年人提供一系列的服務，包括家務、送飯、陪伴去診所和醫院看病以及義工服務等。新加坡共有89個選區，社區以選區為基礎，每個選區設有公民咨詢委員會、市政理事會和居民委員會，共同承擔社區養老任務。近年來，新加坡社區養老機構數量有快速上升的趨勢。

新加坡的機構養老主要包括社區醫院、慢性病醫院、養老院、臨終關懷機構四種。其中，社區醫院的服務對象主要是那些從急性病醫院出院，但需要住院康復或康復治療的患者;慢性病醫院為慢性病患者提供長期的醫療和護理服務;養老院為那些家中無人照護或無法提供照護的老年人提供其所需要的護理服務;臨終關懷醫院為身患絕癥的晚期病人提供疼痛管理和治療服務。

政府對老年人入住養老院有著嚴格的限制。入住養老院必須滿足以下條件：因病導致的身心殘疾;半失能、使用輪椅或臥床不起，需要日常護理，以及如廁或走路方面的協助;已經嘗試過其他選擇，如雇傭家政人員，或使用日托、居家護理和其他服務;家庭或照護者無法提供居家照護;通過了長期補貼的家庭經濟狀況調查。新加坡養老院可分為兩大類：一類是私人運營的養老院;一類是志愿型福利機構運營的養老院。第二類又可再細分為四小類：一是接受衛生部補貼的志愿型福利機構。一般收住的是由政府綜合護理署送來的符合救濟標準的老人。二是不接受衛生部補貼的志愿型福利機構。它們多是通過募捐資助的方式自籌資金，盡管這里的老人不受衛生部補貼，機構也能夠為那些無力支付護理費用的患者提供必要的資金和社會援助。三是享受衛生部補貼計劃的私人養老院。自2003年以來，衛生部提高了對符合救濟條件老人的補貼標準，并允許政府認可的私人養老院通過保留一定比例的床位來為這類人群提供服務，表現出衛生部對私人部門參與政府公共服務的認可。四是不享受衛生部補貼計劃的私人養老院。這些私人養老院收住的多為自費的老人。

新加坡的社區醫院也主要由志愿型福利機構運營。社區醫院提供的服務類型包括醫療服務、護理服務和康復服務，有時也會提供諸如姑息服務、亞急性癡呆護理、透析服務和傷口護理等。功能上社區醫院一般設置日間康復中心（所有社區醫院都有，為需要額外治療的患者提供門診康復服務）、健身房、治療區和住院病床。除此之外，一些社區醫院還設置模擬房間，其主要服務目的是幫助患者重返家庭和社區生活，使患者能夠再次為社會群體和社會做出應有的貢獻。而一些社區醫院也提供一整套的居家護理服務，從家庭護理服務、家庭醫療服務到家庭治療服務。值得一提的是，社區醫院的醫療服務人員通常以團隊協作的方式工作，團隊成員包括醫生、護士、康復治療師、醫務社會工作者、藥劑師等。

臨終關懷是一種專注于患者在將要逝世前的幾個星期甚至幾個月的時間內，減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發展的醫療護理，通常由醫生、護士、心理師、社工、義工等多方人員組成的團隊提供特殊的緩和醫療服務，也包括給予臨終者家屬身心慰藉和支持。新加坡臨終關懷機構的服務為完全免費模式，資金籌集主要依靠政府撥款和社會捐助。

臨終關懷機構能享受免費服務一般須具備兩個條件：一是病得很重到了末期，二是剩下壽命很短。病人需要有醫生寫的推薦信，證明壽命只剩下一年或者更少，所患病為絕癥。如果要留住的話，醫生給他們預測的壽命要少于3個月。與“樂齡公寓”的思路相同，即使是末期失能患者，護理中心仍然秉持居家護理為主的方式，大多數臨終關懷護理通過家訪完成。為此衛生部門還為病人提供家庭裝修、改裝所需資金的貸款。并且護理中心的設備也可帶到家中使用，只需支付押金即可。

（三）內容全面的養老服務標準

新加坡國家標準化委員會專門下設老齡產業標準化委員會（SISC），負責老齡產業的標準制定和質量管理。SISC旨在配合新加坡積極老齡化政策的落實，并提高老年人的生活質量。該委員會關注的領域包括家庭和社區的宜居性、老年人醫療服務和養老服務、老年人的營養、與老年人相關的科技研發和應用等。

為了保障養老服務的質量，由新加坡衛生部牽頭，聯合標準化委員會等其他機構陸續頒布實施了系列養老服務標準，如2014年1月頒布《療養院服務標準》，2015年4月頒布《社會照護中心服務指南》和《居家養老服務指南》。以上標準的制訂工作則由專門成立的標準化工作組承擔。

《療養院服務標準》旨在保障老年人能夠獲得高質量的養老服務，該標準由療養院服務標準化工作組制定。該標準主要包括醫療護理、社會照護和組織管理三方面的內容：明確地闡述了療養院要提供安全和高質量的醫療護理服務;明確地提出療養院提供的服務要保障老年人的尊嚴，并且提高其心理和社會福利水平;提出了療養院運營的標準，如財務管理、人員配備和管理、人員資質、人員培訓和監管、顧客關系和持續改進機制等。

新加坡衛生部聯合整合性照護服務局（AIC）開展一系列活動來幫助療養院實施該標準。如AIC為療養院提供基礎評估，以明確其存在的薄弱環節以及施行《療養院服務標準》的重點領域。AIC還為療養院工作人員和監管人員提供一系列的培訓課程，使其能夠更好地適應《療養院服務標準》的要求。AIC制定《療養院服務標準》指南，使療養院工作人員能夠更好地理解和執行該標準。

《社會照護中心服務指南》主要包括四部分內容：照護服務的提供、安全、保障老年人的尊嚴、組織管理。

社會照護中心在提供社區居家養老服務方面發揮著重要的作用。社會照護服務中心主要包括日間活動中心、日間康復中心、老年癡呆日間照料中心等，以滿足老年群體的不同需求。為了提高服務質量，新加坡于2012年成立了專門的工作組來制定社會照護服務指南，并且致力于綜合老年人的社會照護需求和醫療服務需求。

《居家養老服務指南》主要包括整體照護服務、服務質量、老年人被告知權和獲取增能服務、服務的可持續性。居家養老是新加坡政府一直以來倡導的養老方式。此外，新加坡衛生部也致力于發展一系列的居家養老服務以滿足居家養老者的需求。為了保證各類居家養老服務的質量，新加坡于2013年成立居家養老服務標準化工作組，并制定《居家養老服務指南》。

三、英國：以市場加監管為主的養老服務產業

二戰后，英國社會逐步穩定，社會經濟開始快速增長，人民生活水平不斷提高，醫療衛生體系不斷完善。隨著英國老年人口不斷增加，20世紀50年代的英國老年人口比重已經達到了15? .5%，是國際公認標準的2倍，21世紀該比重上升至20? .8%。預計到2050年，英國人口高齡化和老齡化程度將進一步加深，將有近1/3的英國人口是老年人，英國面臨著十分嚴峻的老齡化局面。面對龐大的養老壓力，并結合本國的實際，英國政府推行社區服務的養老模式，鼓勵企業進入養老市場，通過設定一定的服務標準，建立各種養老服務設施并安排專業人員對老人進行照料，由政府和市場共同進行養老市場的開發，養老產業開始逐漸發展起來。

（一）市場為主的產業供給

目前英國養老服務呈現出以市場化供給為主的產業模式，供給主體包括民營機構、慈善組織和地方政府，但目前政府直接提供服務的比例已經很少。民營機構是提供養老服務的最主要主體。他們會根據市場需要進行嚴格的市場調查，包括當地的人口數、老年人口數、目標人群的數量和購買力，已有的養老服務市場情況，包括服務機構的服務種類、規模，再根據市場調查分析自己的目標人群和服務定位，綜合判斷后再進行投資運營。慈善組織也為英國老年人提供了大量養老服務。目前，英國有三個主要的全國性老年慈善社會團體，分別是關心老人協會、全國照顧老人協會和幫助老人協會。接受政府辦的社會服務要經過家庭財產調查，而且接受人員的數目因受到控制而比較少。且英國政府投資建設的養老院不享受稅收、貸款或者其他方面的優惠，與民營養老機構一樣進行市場運營。政府的各類補貼是直接支付給老人的，不存在對養老院的建設補貼或者運營補貼等資金支持。

英國養老機構類型多樣，按照供給主體的差異，可以大致分為政府直接供給、民營市場供給和官民合作供給三種大的類型。

養老機構的政府直接供給依托國民衛生與健康服務（NHS）合并成人照護系統（ASC）轉變而來的國民健康和照護服務（HSC），主要依托護理院專業醫療服務提供長期服務、公助護理服務和中長期照護。

養老機構的民營市場供給類型更加多樣，可以根據老人的身體狀況、經濟狀況以及需求的不同為之提供不同的服務內容。是老年公寓。這是一種為有生活自理能力、依賴性不大、有人照顧的老人提供的服務設施。一是老年公寓有醫療、保衛人員，還配有緊急呼叫裝置。相對獨立，有隱私，但也有服務，還有公共的休息區域。這種模式在英國屬于適合多數老年人的養老院。二是輔助型養老機構。這是一種為有一定服務需求的老年人設置的，通常提供幫助洗澡、穿衣、吃飯、料理家務的服務。許多輔助生活設施里有24小時服務的專業護士和其他衛生護理人員。輔助型養老機構可以為老人提供日常生活照料、提醒服藥、助行、慢性病護理等照料與護理服務。三是養老院/護理院。這類服務一般針對的是鰥寡孤獨、生活自理能力較差、需要長期照護、缺乏家庭支持的老人。這類機構一般有兩種類型，一種是不帶醫療服務的養老院，主要為老人提供助餐、助浴、助行、助廁等服務;還有一種是帶醫療服務的護理院，除了基本的生活照料服務外，還有專業的醫療、康復和護理服務等。此外，英國還有很多專門針對某種特殊需求老年人的養老院或者護理院，如臨終關懷機構、專門看護癡呆病人的養老院等。

官民合作性質的養老服務供給則通過納入NHS體系的民營機構NHS信托。自英國市場化、去機構化改革以來，越來越多的“獨立”社會照護服務機構出現。這種獨立性其實指的是非政府屬性的社會養老服務機構。它們可能是與政府合作的半官半民機構，可能是獨立運營的社會慈善機構，也可能是純粹的商業養老服務機構。其中作為公私合作的案例，NHS信托便是民辦公助的典型。目前NHS信托將內容分為醫院信托、精神健康信托、急救服務信托和社區健康信托四塊。其設立初衷就是在NHS體系的基礎上提供服務的補充，進一步打開市場，將服務專業化，并擴大服務資源覆蓋面。并且在組織結構上，每一個NHS信托的董事會或委員會都是由行政職務與無行政職務成員共同組成，并由無行政職務成員擔當董事長。NHS信托半官半民的特點還在于，它以政府官方合作伙伴的名義受到國家審計的信任。

（二）類型多樣的資金來源

針對不同的養老服務類型，英國政府和老年人個人會采取不同的籌資方式來獲得購買資金。

對于政府直接供給的養老服務的資金籌措，主要包括政府直接補貼、商業融資產品以及社會慈善捐贈的多元資金供給鏈。英國政府提供的社會保障項目包括現金津貼和實物津貼兩類。后者覆蓋范圍更廣，包括教育、醫療保健，對體弱者、殘疾人或精神病患者及對兒童的保護等等?，F金津貼按照資金來源可以進一步被劃分為兩類社會保險和非繳費性的現金給付。其中，非繳費性現金給付又分為普惠性福利項目與社會救助，按照我國對社會保障體系的劃分與理解，可以將它理解為社會福利。

對于一般的養老服務購買，其資金一部分來自于老年人個人，一部分來自于政府。老年人的個人出資與其財產狀況掛鉤。如果老年人的家庭財產低于14250英鎊/年，那么老年人的服務費用就完全由地方政府支付;如果老年人的家庭財產在14250～23250英鎊/年之間，那么每當政府支付250英鎊的費用，老人就需要額外支付1英鎊/周的費用;如果老年人的家庭財產在23250英鎊/年以上，則老年人的服務費用完全由自己支付。老年人的社會服務費用支出已經成為英國地方政府的重要支出項目，未來隨著英國人口老齡化水平的不斷提高，政府的投入和支出將會不斷且更加快速的增長。這已經成為英國養老服務面臨的重要資金難題。

“以房養老”反向抵押貸款成為老年人養老資金的籌集方式之一。英國以房養老政策安排在推廣“個人養老責任”的社會氛圍下孕育成熟，個人養老責任指的是老人應當對自身退休生活的資金保障負有責任。英國以房養老的金融產品主要以“共享升值貸款”和“卷藏貸款”為住房反向抵押的經營方法。其中共享升值貸款的特色是考慮房產的利率浮動給出不同的還款方案，大致分為兩種類型：一是當借款的利率低于市場利率時，金融機構將與貸款老人共同分享未來房屋升值的利益。二是貸款人無需支付任何關于利息的費用，但未來還款的計算方式則是本金加上升值利息與借款比例的乘積，最高可達到25%。而卷藏貸款則采用利息自動累積到貸款總額的方式，無需每月償還。等老人身故之后，其房產的本金及利息通過變賣的方式清償。后者在操作管理上相較于前者更為簡便，從而成為大多數英國老人選擇以房養老的首選金融方案。

（三）完善全面的監管評估

英國的老年社會服務主要由衛生部和地方社會服務部門管理。1974年之前，衛生部負責主要的長期照料服務。隨著20世紀70年代英國去機構化的浪潮，以及“社區照護”理念的出現，特別是1974年地方社會服務部門的成立，老年人的社會服務責任逐漸轉移到地方服務部門直接管轄。從職能劃分上看，衛生部主要負責老人的衛生服務體系，社會服務的政策和標準制定、監督與管理等職能。地方政府則主要承擔對老人的服務評估、服務信息發布、養老資源配置、服務購買等具體工作。英格蘭、蘇格蘭都有專門的機構負責檢查和評估養老服務機構的組織，如英格蘭的照顧質量委員會、蘇格蘭的社會服務監察會，都是負責境內整個社會服務評估、監督工作的具體部門。

英國老年服務實行“契約制”，即把原來由政府承擔的一些服務移交給社會工作機構。政府委托機構提供社會所需要的服務，然后政府花錢購買，提供給服務的需求者。在具體實施過程中，英國政府采取項目管理模式，從申報、執行、監督到年度報告，從工作人員到志愿者或義工都有一套完整規范的工作管理和評估體系。各機構如果要承接項目，拿到經費，必須首先與多家機構一同經過項目評估，政府認為該機構的計劃最優，才會把經費交給該機構。此外，在執行過程中，機構內的人員培訓、設施配置、服務標準、服務價格等，都受到政府的定期檢查，提供資金的組織也會不定期的進行抽查，同時還會安排義工進行監督等。政府與機構建立契約關系，合同的違反者需要承擔相應的法律責任。

四、德國：以保險加公益為主的養老服務產業

德國是一個典型的老齡化國家。目前，德國人口約8300萬人，其中60歲以上老年人約占總人口23%，而65歲以上的老年人口約占總人口19%。預計到2050年，德國人口將下降到約7000萬人，超過50歲的人口將占50%以上，60歲以上的老年人將占德國總人口的35? .5%。從20世紀70年代以后，伴隨著德國工業化的進程，德國也步入老年化社會，養老護理問題也日益受到社會與政府的關注。經過幾十年的發展，到目前為止，德國已形成了比較完善的養老護理制度與體系，并具有如下主要特點。

（一）保險性質的養老護理制度

養老護理制度是以保險的形式參加養老護理險，積累保險基金，在以后參保人進入老齡隊伍身體不便時，相關的養老服務機構對參保人進行養老服務，護理費用就由參保人的保險資金來保證。1995年頒布的《護理保險法》為主要法律依據，建立了這項強制性護理保險制度。

德國的養老護理制度是社會基本養老保險的內容之一。根據“醫療保險指導護理保險”的參保要求，參加法定醫療保險的投保人也應當參加護理保險。民眾必須以強制性保險的形式繳納護理保險資金，數額為每月凈工資的1? .7%。雇員的費用由企業和個人各承擔一半，已退休且尚未接受養老護理的個人保險費則由本人和保險機構共同承擔，失業人員則由政府全額負擔。因此，通過不同形式將參加基本養老保險的個人全部納入到養老護理保險中，使養老護理保險的范圍不斷擴大。養老護理制度的推行為德國養老保障體系注入了巨大活力，以北威州為例：隨著老年人口的增加，居民的護理需求日益增長，預計在今后十多年內會達到100萬人，并且有2/3需要護理的老人在自家接受照顧，因此興起了不少專業的護理服務機構，以派出專業的護理人員的形式提供上門服務。從年齡上看，接受護理的老人一般在80歲左右，所需的養老護理費用巨大，而養老護理制度的實施正好解決了養老所需的資金問題，使得大部分的退休老人都能得到專業照顧，安享晚年。

（二）公益為主的產業供給模式

德國的養老服務產業供給呈現公益為主，私營為輔的產業供給模式。公益組織是護理業的主要供給者，2011年德國12354家住院護理機構中，有6721家是由公益組織經營的，比例高達54? .4%;在12349家上門護理機構中，由公益組織經營的有4406家，占比約1/3。從護理對象的人數來看，公益組織的市場份額超過50%，德國受護者中超過50%接受的是公益組織提供的服務。私營護理機構也在不斷發展壯大，目前占護理機構總數超過1/4，且以中小型企業為主。德國的養老服務產業體系從供給類型上包括三種養老模式：一是居家養老模式，二是老年社區模式，三是機構養老模式。

一是居家養老護理模式。這種模式下，原有的居住場所仍是老年人的主要活動場所，對于那些生活能夠自理的老年人，不需要提供特殊護理，社區只對他們進行日常起居類的簡單服務。對于那些能夠部分自理的老年人，以不離開原有生活環境為原則，依托居住場所周邊的養老機構上門提供的護理服務，針對老年人無法自理的活動和事項進行服務。同時，為了抑制老年人社會化功能降低等現象，機構還提供日間護理中心，不僅能夠為老年人提供日常護理，還能夠增強社區內部老年人的資源鏈接。還有一部分老人可以享受托老所提供的短期照護服務，如家庭成員因故無法完成日常照顧服務的，或在康復階段無法接受來自家庭照顧的，都可進入托老所享受短期托老服務，其時間以兩個月為上限。

二是老年社區模式。受城市管理中網格化思維的影響，作為一種新型的居家養老模式，老年社區式養老降低了政府和養老機構對老年人提供服務的難度。通過集中居住的方式，將養老的空間格局變得緊湊，提高了服務效率。老年社區式養老以照護式公寓為主要服務場所，具體的操作方法是，老年人從原有老舊社區搬離，入住政府統一修建的居家服務監護式公寓，老年人可以通過支付一定數額的資金，以購買或租賃的方式取得居住權，但大部分個體選擇租賃而不是購買。由于入住主體的特殊性，政府在設計公寓時就充分考慮了老年人因生理因素變化可能導致的行動不便等問題，因此公寓整體進行了適老化設計，充分配備無障礙設施，同時考慮到部分老年人面臨精神健康的困擾，公寓內部還在部分場所添加了其他諸如遠程電子求助器或閉路電視監控等硬件設施。老年居住社區模式與居家養老護理模式各有異同，相同的在于二者都以居家養老為服務原則，相異之處在于對“家”的定義為何，即前者強調搬離原址，聚群而居，以統一服務為指導思想;后者強調保留原址，機構入駐社區，減少老人對環境改變所產生的不適，以“落葉歸根”作為主要服務理念。相比老舊社區，新型公寓無論在硬件配套設施上，還是在服務獲得的方便程度、專業程度等軟件設施上都更適合老人在此安享晚年，而西方國家鮮有類似“落葉歸根”的中國傳統思想，因此這一養老模式得到較多德國老年人的認可。

三是機構養老模式。大多數情況下，居家養老護理和老人社區護理模式能夠囊括大部分老年人的日常生活，多數機構也能夠在這一模式下提供完善和高效的居家養老護理和養老社區服務。因此，只有當上述兩種模式都無法為老人提供所需服務的情況下，德國老年人才選擇最后時刻接受養老機構的服務。目前德國共有超過一萬家類似的養老機構，按照舉辦方式的不同，養老機構可以分為三種，即慈善組織舉辦的養老機構、個人舉辦的養老機構和公立養老院。其中，慈善組織所辦的養老機構數量占比超過50%，而公立養老院占比不足5%。

（三）嚴格規范的管理教育培訓

強化養老護理服務規范管理，提升服務專業化水平。德國對于進入社會保險系統的養老服務護理機構管理比較嚴格。社會保險系統每年對各類養老護理服務機構進行評估，只有通過審核的養老護理服務機構才能得到資質認定。對于護理人員的任職資質和服務水平，相關法規也都有統一的要求?！蹲o理保險法》規定，醫院的護理院長或護理部主任，只有接受過護理高等教育和管理專業訓練的人才有資格擔任。護理人員除護理院長（主任）外，還有護士長、高級護士、注冊護士、助理護士4個級別。注冊護士以上資格的護理人員才能直接護理服務對象。借鑒德國經驗，我國要加快建立完善養老護理服務評估監督機制。對服務質量好、誠實守信的服務機構給予支持和激勵，對服務質量差、經營中存在失信問題的服務機構進行懲戒。充分發揮行業組織、社會媒體、老年人及其家屬等多元主體的監督作用，搭建社會監督平臺，加強對養老服務機構的第三方評估，并向社會公開督查評估結果，以促進養老服務機構規范管理。與此同時，我國要加快培養養老護理服務專業人員。將社會工作、護理、康復、營養等養老服務專業人才隊伍建設納入經濟和社會發展總體規劃，加大對養老護理專業人才和管理人才的培養力度，盡快提升養老服務專業化水平。

養老護理教育培訓體系完備。德國養老護理服務從業人員要接受統一的教育培訓，達到一定資質才能上崗。完善的教育培訓體系為養老護理服務提供了穩定的人員保障。德國的養老護理教育培訓體系包括三個部分：中等職業?？平逃⒋髮W本科教育、在職進修培訓。德國的護理教育以中專為主?！蹲o士執業法》對護士生的學制、學時有明確規定：中專護理教育的學制為3年，教學采取理論與實踐相結合的雙元制培養模式，即在學校的理論學習與在服務機構的實習交替進行。總課時不少于4600學時，其中理論學習不少于2100學時，實習不少于2500學時。三年之后，學生通過老年護理員考試才可以上崗工作。大學主要為中專培養師資力量。德國的大學護理教育起步較晚，1992年開設護理科學、護理教育學、護理管理學的學士專業，但發展比較快，目前除了本科教育之外，還有提供護理碩士及博士學位教育的機構。養老護理進修培訓主要是對現有的護士進行培訓，將普通護士培養為從事養老護理的?？谱o士，其資格由地方政府予以確認。

新時代我國養老服務體系的構建，要充分吸收借鑒發達國家養老服務發展中的經驗做法，從法治建設、政府職責、供給主體、醫養結合、服務質量、標準監管及人才培養等體系建設方面謀劃，走出一條具有中國特色的科學化養老服務產業發展之路。主要有以下幾個特征：一是要加快養老服務產業法治建設。二是鼓勵社會力量參與養老服務產業供給，促進我國養老產業的多元化、市場化、專業化和規范化。三是合理定位政府在養老服務產業中的職能，更多轉向政策制定、標準制定、監督評估和服務購買。四是發展居家社區養老服務產業，加大社區居家養老投入，特別是城鄉社區養老服務基礎設施建設力度，進一步拓展社區居家養老服務的內容，探索各種有效的服務形式，完善體系。五是建立完善醫養結合養老模式。主要是制定養老機構內設護理床位的醫保支付政策和擴大高齡老人醫療護理計劃覆蓋面的政策;建立統一的老年照護需求評估標準，合理匹配相應的生活照料服務和護理服務，推進包含醫療、照護、預防、居住、生活支援服務在內的綜合服務體系的建設。六是培育壯大養老服務人才隊伍。學歷教育和職業教育并重，提升養老護理人員社會地位，改善養老護理人員的工作待遇，制定相關政策，鼓勵機構開設養老護理相關專業并給予一定的資金扶持。

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責任編輯：沈家文