24例恙蟲病臨床特征分析

王寧 趙倩丈 黃燕

【摘要】目的：分析恙蟲病的臨床特征、診斷及治療。方法：回顧性分析24例在中南大學湘雅醫院住院患有恙蟲病患者的臨床資料。結果：湖南地區恙蟲病發病季節為7月到次年1月，常見表現為高熱、恙螨叮咬處焦痂和潰瘍、淋巴結腫大以及皮疹。常見并發癥依次為肝損害、肺損害、心臟損害、繼發感染、腦水腫及腎損害。強力霉素或多西環素的治療效果較好，治愈率為100%。結論：恙蟲病臨床表現復雜多樣，常伴多系統損害，皮膚焦痂是本病的重要特征，其發生率高、形態獨特，但發生部位較散在而隱蔽，體檢若不仔細則易漏檢和誤診。皮疹和焦痂附近淺表淋巴結腫大是也是本病常見表現。本病臨床表現多樣、易復雜化。加強認識、認真查體是防止該病誤診的重要手段。

【關鍵詞】恙蟲病，焦痂

[中圖分類號]R513.2 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）17-0016-02

恙蟲病是由恙蟲病立克次體感染引起的急性傳染病，該病常引起多器官損害，臨床表現復雜多變，容易誤診。為提高對本病的認識，現將我院收治的24例恙蟲病病例分析報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象及方法對我院2008年12月-2013年01月收治的24例恙蟲病住院患者的病例資料進行回顧性調查分析。

1.2診斷標準依照2005年出版的《傳染病學》擬定的診斷標準嘲。

2結果

2.1一般情況24例中，男17例（71%），女7例（29%），男女之比為2.4：1。發病年齡5～74歲。職業分布：農民17例（71%），工人及離休人員7例。均為湖南籍。均無免疫抑制史。

2.2流行病學資料發病季節為每年的7月到次年1月，其中7-12月為發病高峰期，共21例（87.5%）。18例有草叢、樹林接觸史（75%），余6例否認野外活動史。

2.3臨床表現主要癥狀與體征見表1。

2.4實驗室檢查

（1）血常規：白細胞總數升高7例（29.1%），白細胞總數下降3例（12.5%），白細胞總數正常14例（58.3%），白細胞總數最高達19.8×10⁹/L，最低至2.40×10⁹/L。中性粒細胞比例升高7例，最高達98%，降低2例，最低10.9%。淋巴細胞比例升高僅2例，最低達81.4%，降低例10，最高81.4%。血小板計數<100×10⁹/L者16例（67%），其中<50×10⁹/L者6例，<20×10⁹/L者1例，最少的1例為3.0×10⁹/L。（2）尿常規：蛋白尿7例（29.1%），尿潛血2例（83%），尿比重低4例（16.7%）。（3）大便常規：24例患者中均無異常。（4）生化檢查：各項生化檢查結果見表2。（5）外斐實驗：1例未測試，其余23例中有22例其凝集效價均≤1：40，1例0凝集效價為1：80（出現在第3周）。CPR測試，測試23例其中16（66.67%）例結果高于正常值，最高124mg/L，最低9.08mg/L（3天后復查122mg/L）。血沉測試21例，7（33.33%）例結果升高。21例行免疫全套檢測，其中c3降低3（14.28%）例，C4增高2（9.52%）例，IgM升高5（23.8%）例，IgA升高5（23.8%）例，IgG升高2（9.52%）例。

2.5心電圖改變本組20例行心電圖檢查，心電圖改變6例（30%），其中竇性異常心律3例（包括竇性心動過緩1例，竇性心動過速2例），肢導聯低電壓1例，房顫1例，心肌勞損1例。

2.6 x線檢查本組20例行胸部x線攝片，其中胸片異常10例（50%），有感染征象的9例，肺門淋巴結增大1例，合并單側或雙側胸腔積液5例，胸膜增厚1例，有陳舊性病變的2例。行肺部CT檢查7例，其中有感染性病變的有4例，有單側或雙側胸腔積液的有6例，肺間質性病變1例，胸膜增厚有2例，合并心包積液有2例，縱膈及肺門淋巴結的1例。

2.7 B超檢查本組23例行腹部B檢查，其中肝稍大1例（肋下19ram），脾大11例（47.8%）其中10例為脾厚40到57mm，肋下恰及，1例肋下長21mm。膽囊結石膽囊炎1例。行腹部CTl例，肝增大，脾增大8個肋單位。

2.8并發癥本組全病程中發生肝損害22例次（91.66%），心臟損害7例（29.17%1，多器官功能衰竭合并中毒性腦病1例，I型呼衰2例，繼發感染16例（66.67%，其中肺部感染13例、膽囊炎2例、化膿性扁桃體炎1例），胸腔積液9例（37.5%），腎損害1例。

2.9誤診情況本組病例初診時未確診14例（58.33%），但均考慮到恙蟲病的診斷，誤診4例（16.67%），誤診為支氣管肺炎1例，敗血癥3例。3例人院后3天得以糾正診斷，1例人院7天后得以糾正診斷。

2.10治療與轉歸本組8例用強力霉素治療，15例用四環素，1例用環丙沙星。19例體溫大都在用藥后1～2 d下降，3～4 d恢復正常（1例人院后試用多西環素未再升高，有2例使用分別使用強力霉素和多西環素6天后體溫下降至正常，1例使用環丙沙星聯合頭孢他啶第9天體溫降至正常），自覺癥狀改善。除死亡和未愈病例外，并發的肝、肺、心臟及血液系統等損害，經治療隨著病情好轉而恢復正常。本組24例全部治愈，治愈率100%。

3討論

恙蟲病（Tsutsugamushi disease），亦稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次（Rickettsia tsutsugamushi，Rt），現稱恙蟲病東方體（Orientia tsutsugamushi，Ot）所引起的自然疫源性疾病。多見于高山草地、熱帶森林、海濱沙灘等地帶，散發于我國南方大部分地區，近年來發病率有上升趨勢。以鼠類為主要儲存宿主，湖南以黑線姬鼠為主。恙螨幼蟲為媒介而傳播給人。各種年齡均有發病，但以青壯年和兒童較多，男性稍多于女性。農民、野外作業人員（伐木工、筑路工、地質勘探人員及愛好垂釣人員）發病較多，這些都與受恙螨侵襲機會多少有關。

恙蟲病立克次體侵人人體后，主要在小血管內皮細胞及網狀內皮系統生長繁殖，終至被侵犯的細胞不斷破裂而釋放出大量立克次體及毒素，全身立克次體血癥和毒血癥導致多個系統和器官受累。本病由于導致各臟器不同程度受損而出現急性起病、發熱、皮膚焦痂及潰瘍、淋巴結腫大及皮疹，并可引起多器官損害甚至衰竭等各種臨床癥狀。其中發熱、皮膚焦痂或潰瘍等癥狀出現幾率較大，符合典型恙蟲病的臨床表現。但由于常有諸多器官受損，導致臨床表現復雜多變，如對本病的認識不夠，容易造成誤診，所以詳細詢問病史，進行全面的體格檢查及輔助檢查，對防止誤診、漏診尤為重要。

研究認為，腫瘤壞死因子A、干擾素-C、白細胞介素-10等多種細胞因子參與了本病的發病過程，全身廣泛的小血管炎，是形成和加重多器官損害的原因。本組病例中，部分出現中毒性肝炎、肺部損害、中毒性胃腸炎、中毒性心肌炎、腦水腫及DIC及腎損害等并發癥，其中以中毒性肝炎發生率最高，其次為肺部損害。本組雖無死亡病例，文獻報道死亡病例多因誤診，在發病第1周內未予抗病原體治療，出現了嚴重的器官功能障礙。誤診和治療不及時是患者出現MODS的最主要原因，這應引起廣大醫務人員的高度重視。

本組恙蟲病患者使用多西環素或強力霉素抗病原治療，效果明顯，且入院后給予補液、保持水、電解質、酸堿和能量平衡、抗感染、退熱等綜合治療并防治并發癥，這提示早期診斷及治療非常重要。

恙蟲病的防控措施也格外重要，在流行季節加強健康教育，對從事農、林業的人員加強個人防護，不要將衣服放在地上，穿長袖衣褲，扎緊領口、袖口及褲腳口，有條件的可以在皮膚常涂抹驅蟲劑，回家及時洗澡減少感染機率。同時積極開展滅鼠、滅螨，預防恙蟲病的發生及流行。