醫學教育的發展及面臨的挑戰

趙慧函 何雨 應燕萍

摘 ?要：文章以西方醫學教育近150年的發展歷程為基礎，在工業化和現代化的大背景下，研究醫學教育從愚昧逐步走向科學，從經驗教學走向規范教學的整個歷程，研究現代醫學教育的合理性，并分析我國醫學教育現狀及面臨的挑戰，為我國醫學教育事業的發展和改革提供參考。

關鍵詞：醫學科學;醫學教育;醫學史

中圖分類號：G640 文獻標志碼：A 文章編號：2096-000X（2019）11-0074-03

Abstract： Based on the development history of Western medical education for nearly 150 years， and under the background of industrialization and modernization， the study focused on the whole process of medical education from ignorance to science， from experiential teaching to standardized teaching， researched the rationality of modern medical education， and analyzed the current situation and challenges of medical education in China as to provide reference for the development and innovation of medical education in China.

Keywords： medical science; medical education; medical history

西方醫學在清末年間傳入舊中國，從那時起，人們逐漸認識并接受了西方醫學。西醫傳入中國后，在近現代中國社會的醫療服務、管理體制、醫學理論和醫學教育等方面引起重大變革[1]。時至今日，西醫成為被大眾普遍接受并廣泛使用的首選醫療手段，在我國經濟發展和醫療衛生事業建設中發揮著舉足輕重的作用。但是西醫從產生，發展，到當今成為自然科學中的一個大的門類，也僅有150年歷史。探究西醫的發展歷程，從中總結經驗和教訓，將對我國衛生事業的發展提供重要參考。在過去的150年里， 醫學教育領域出現了巨大的進步。這些變化源于醫學先驅們的自我發展， 他們隨著時間的推移逐漸形成科學的思維方式并指導實踐。這些醫生已經越來越多地站在醫學研究的前列， 將每一個科學領域的最新進展納入到醫療保健的實踐中。他們建立了系統和結構化的教育課程，使醫學界能夠通過醫學教育機構， 培訓具有專業知識、專業技能和專業態度的醫學生。這些醫學生畢業后， 有能力參與科學研究， 將研究成果轉化成醫學實踐經驗并納入更多現實因素來完善醫學理論， 這都基于他們的醫療實踐。與上個世紀相比， 今天的醫學實踐經歷了一個全新的蛻變。醫學已經從一個基于教條的專業門類轉變為一個基于事實的科學研究和臨床觀察的統一體。

在第二十世紀之前， 存在著大量的理論來解釋健康和疾病， 每一個都與另一種相沖突。1900年以后，醫學科學便在幾個有聲望的醫療機構中醞釀， 然而宗派主義和教條主義繼續在隨后三十年里繼續發揮重要作用， 以這樣的教義為代表的有順勢療法， 自然療法， 折衷主義療法。每個教條都提出了基本的實踐原則， 并在觀察的基礎上進行修改。1900年美國就有22所順勢療法醫學院;波士頓大學醫學院， 哈內曼醫學院，和紐約順勢醫學院是其中的代表， 其以順勢療法為基礎， 后來成功轉變為以科學為基礎的醫學機構。

在二十世紀初， 科學思想和科學醫學在德國已深深扎根。然而， 在美國， 一般的醫生仍然基于一些謬誤的教條和武斷的判斷給病人開出處方。大多數醫學院的課程不包括也不支持科學方法， 或試圖用實驗結果來強化他們的教條。

早在十九世紀中葉， 美國就開始出現一批進步醫學領袖。他們認識到必須提高醫生地位， 并主張采取政府行為來管理醫學。在 1846年， 紐約州的醫學協會呼吁成立一個全國性的醫療組織， 聲稱這將有助于提高美國的醫學教育水平。該組織于第二年成立為美國醫學協會。其宗旨是： “培養和推進醫學科學”和 “提高醫學教育水平”。在接下來的50年里， 情況一如往常， 然而在 1902年， 美國醫學協會主席約翰·韋斯博士任命了一個醫療教育委員會。第二年， 該委員會在 “醫學協會的第一個目標” 中重申， 該組織的成立是為了提高醫療教育的水平。

在早期（1850年-1900年）的美國， 大多數醫學院為私有學院，且獨立于大學之外。這兩個因素將醫學與其他科學隔離起來。當時最先進的醫學院是在德國，并且是大學的一部分。以維也納和柏林為中心的德國大學， 受到科學界的高度尊敬。美國醫生經常前往德國， 法國和英國進行學習。回國后， 他們效仿歐洲大學醫學院的做法推廣醫學教育[2]。受卡爾路德維希生理學實驗室的影響，亨利·鮑迪奇在萊比錫學習結束后，在美國組建實驗室，并在隨后成為了哈佛大學的實驗醫學研究所的前身。同樣， 威廉·韋爾奇與路德維希一起學習， 后來又成為約翰霍普金斯醫學院的院長和其醫院的創始醫師之一。他寫道： “我希望約翰·霍普金斯能引進德國的方法。”

在二十世紀早期，由于主要的醫學期刊絕大多數是德語撰寫，美國的內科醫生也創建了幾本高質量的美國醫學期刊， 以傳播醫學研究的成果。《美國醫學雜志》是美國和歐洲備受推崇的期刊， 于1827年由艾薩克·海斯博士創辦。《美國醫學協會雜志》于 1883年創刊。斯特恩醫生在1913年參加了倫敦皇家內科醫師協會的會議后，經過精心籌備，創辦了美國醫師學院， 目的是促進醫生之間的科學信息交流[3]。

在1905年前后，僅高中文憑即可獲得美國大多數醫學院入學資格。哈佛大學最早于1901年要求學士學位作為入學條件[4]。醫學院的學生大多需要完成兩年制的課程， 而且很少在病床邊接觸病人。學生與教授的交流機會很少， 教學通常是在大型階梯教室進行。有時會邀請病人向學生進行現場展示。

在1910年， 卡內基基金會發布了一份關于美國醫學教育的公報， 由亞伯拉罕. 弗萊克斯納撰寫。它被稱為弗萊克斯納報告，是對當時低標準醫學教育的準確描述。這成為醫學教育發生變革的契機。弗萊克斯納報告超過346頁，指出當前的醫學教育缺乏一個系統和統一的方法，沒有適當的醫學學前教育以及最低限度的基于病人的學習。他還描述了造成這種情況的因素， 并提出了糾正的建議。但是， 弗萊克斯納對內科醫學不吝褒揚之詞， 把它描述為臨床教學的主干。

在隨后的30年中， 醫學教育領域慢慢開始出現變革。醫學院強制要求將醫學課程學習期限延長至四年， 并將其納入自然科學課程[4]。他們隸屬于大學和教學醫院， 在醫學院的最后兩年中進行臨床實習， 讓學生親自診治病人[5]。無法適應這些變化的學校悉數關閉。

此外， 更重要的是， 醫學院畢業生通過參加醫院的派駐任務，進行額外的專門教育培訓。其中以半年或一年的實習較為常見， 更長期的培訓項目不多見。約翰霍普金斯醫院是仿照德國醫學教育系統而建立起來的， 包括全日制教學 （“全時系統” full-time system）， 床邊教學， 臨床觀察和實驗室科學。它還納入了多年度培訓體系。它在1889年5月6日開業， 并且在5月15日收到了它的第一個患者， 一個主動脈瘤患者。該病例由接受住院醫師培訓的醫學院畢業生接診。接受住院培訓的醫生直接在床邊評估治療效果及診斷試驗的有效性。這是醫學行為走向科學規范的起點。治療和診斷將不再僅僅基于理論。因此， 研究生醫學教育應運而生。約翰霍普金斯大學的醫學教授奧斯勒認為， 他在研究生教育中所擔任的重要角色是他對醫學最重要的貢獻[6]。

盡管約翰霍普金斯大學建立了一個現代的住院醫師培養制度， 但美國的醫學教育者并沒有迅速設立許多其他類似的多年度住院醫師培養制度。這主要是因為他們最初致力于建立嚴謹和有聲望的醫學院， 后來由于兩次世界大戰而中斷。醫生可以在所謂的研究生醫學院參加一個濃縮課程， 以代替在醫學專科的實習期。這些課程通常僅持續數星期。美國在1914年有17個研究生醫學院，紐約州和伊利諾伊州各有五個。在1934年， 賓夕法尼亞州立大學只有五個三年期或更長的住院醫師培養項目在美國醫學協會的研究生醫療教育委員會注冊。

在二戰結束后的十多年里，為了培養專業醫學人才，三年及更長時間的住院醫師培養制度才逐步確立并推廣至今。

醫學教育的進步和醫學研究生教育的建立， 是近150年來醫學領域最重要的發展。其培養了數以萬計的合格醫師， 他們以醫學的科學實踐為基礎進行臨床活動。他們對科學的所有領域都具有開放性的見解， 并且每年都將醫學研究擴展到更加廣闊的領域。

西方醫學教育起步早、發展快，給我國醫學教育的發展提供了參考與借鑒。而我國醫學教育起步晚，發展相對滯后，對醫學教育的認識、理解以及實踐仍不夠充分、深入。1987年，我國出版了第一部醫學教育理論專著即《醫學教育學》，這為推動醫學教育與醫學科學實踐的發展有著重要的意義。2004年，我國教育學者指出高等醫學教育學是高等教育學科的重要分支學科，是以研究培養高級醫藥專門人才的教育活動作為研究對象的一門新興學科[7]。其實早在很早以前，西方學者已提出：醫學教育雖是一個領域，而不是一門學科，但是隨著時代的發展及演變過程，醫學教育將會成為一門學科，醫學教育需要開展大量的研究和實踐[8]。但是目前醫學教育仍是一個相對比較年輕的學科[9]，學科建設離不開臨床實踐及循證研究，更離不開醫學教育者們實踐投入及團結協作[10]。醫學教育與醫學實踐相輔相成，相互促進、相互協調，協同發展。我國將借鑒西方醫學教育理論，并基于我國社會主義國家的基本國情，加強醫學教育學科建設，促進醫學教學實踐活動的開展，持續推動我國醫學教育學科的建設。

隨著“健康中國”戰略的實施，我國醫學教育更是面臨著前所未有的臨挑戰與機遇。醫學教育體系必須以現代化科技發展為支撐，適應醫學學科發展模式的轉變，進一步夯實當前醫學教育基礎，促進“新醫科”建設，構建未來醫學教育新體系。但是，現階段我國醫學界以及相關學者對高等醫學研究的關注度相對偏低，導致高等醫學教育研究及醫學實踐相對落后[11]。可見，我國教育工作者、研究人員應更加關注高等醫學教育，促使其在醫學實踐中發揮應有的推動作用，不斷發展、逐步完善醫學教育新體系，聚焦“新醫科”建設，順應科技進步、產業變革、以及中國高等教育的戰略改革[12]，促使醫學教育實現質的飛越，以培養更多高層次醫學人才，服務臨床實踐，確保人民健康，助力健康中國戰略的實施。

參考文獻：

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[12]顧丹丹，鈕曉音，郭曉奎，等.“新醫科”內涵建設及實施路徑的思考[J].中國高等醫學教育，2018（08）：17-18.