論基層醫(yī)院住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)工作

蓋叔武 徐會(huì)榮 張業(yè)茂 陳友平 章尹崗

[摘 要] 對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)講，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作開展得好壞，直接影響到住院醫(yī)師的水平，并最終會(huì)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)影響。因此，基層醫(yī)院需要對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作予以高度重視。本文總結(jié)了縣級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)院 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 工作實(shí)踐

中圖分類號(hào)：F241 文獻(xiàn)標(biāo)志號(hào)：A

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要途徑，是建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)療隊(duì)伍、提高整體醫(yī)師服務(wù)水平、保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。天門市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）作為基層三級(jí)甲等醫(yī)院，自2016年被批準(zhǔn)為省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，開展住培工作以來(lái)，多次接受國(guó)家級(jí)、省級(jí)等組織的督查評(píng)估并順利通過(guò)。現(xiàn)將我院管理實(shí)踐及探索總結(jié)如下。

一、搞好管理框架建設(shè)

為確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)順利推進(jìn)，我院成立了院級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理組織。院長(zhǎng)作為核心領(lǐng)導(dǎo)，全權(quán)負(fù)責(zé)人事任免、招生、財(cái)政等重大工作決策并授權(quán)分管院長(zhǎng)行使職責(zé)。住培辦下設(shè)在醫(yī)務(wù)科，方便醫(yī)師管理及工作協(xié)調(diào)，有專職管理人員1人，具體負(fù)責(zé)住培的招錄、管理、考核和績(jī)效核算，形成了機(jī)構(gòu)健全、職責(zé)明確，包含培訓(xùn)基地、職能管理部門、專業(yè)基地的三級(jí)管理框架，且受到相關(guān)職能部門及臨床科室的積極配合和協(xié)作。

二、確保學(xué)員參加臨床實(shí)際工作，創(chuàng)新教學(xué)方式

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)》等文件要求，培訓(xùn)基地根據(jù)學(xué)員年級(jí)不同，制定分層培訓(xùn)計(jì)劃，最終達(dá)到獨(dú)立、正確、熟練應(yīng)對(duì)臨床工作的培訓(xùn)目標(biāo)。我院結(jié)合科室分布、師資力量及病種收治等自身實(shí)際，制定了住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，明確了科室、各專業(yè)基地的各項(xiàng)教學(xué)任務(wù)，協(xié)助住培學(xué)員完成培訓(xùn)方案所規(guī)定的各項(xiàng)指標(biāo)和要求。

我院2018年門診量為120余萬(wàn)人次、手術(shù)2.1萬(wàn)余臺(tái)、出院8萬(wàn)余人次，獨(dú)立值班學(xué)員每人平均分管床位數(shù)5～10張，同時(shí)保證暫未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的學(xué)員能夠在帶教老師指導(dǎo)下，管理病人床位數(shù)大于5張，保證所有學(xué)員能夠有臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。

自2018年11月以來(lái)，住培辦協(xié)助醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科，定期（2次/月）開展院級(jí)病例討論，要求住培學(xué)員針對(duì)處置流程或診治指南及前沿動(dòng)態(tài)提出疑問，參與討論的各科室負(fù)責(zé)人及時(shí)給予解答。這項(xiàng)活動(dòng)加深了學(xué)員對(duì)“十八項(xiàng)核心制度”“患者十大安全目標(biāo)”等醫(yī)療制度的理解，同時(shí)為學(xué)員搭建了一個(gè)學(xué)術(shù)交流、探討甚至爭(zhēng)辯的平臺(tái)，形成了臨床診療標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的良好風(fēng)氣。

住培辦聯(lián)合科教科、教學(xué)辦組織了流程完善的教學(xué)查房，并將優(yōu)秀案例形成影像資料，為全院教學(xué)活動(dòng)開展提供了范本，并由各專業(yè)教研室主任、秘書或教學(xué)骨干開展CBL、PBL教學(xué)，拓寬思路，提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力。

從對(duì)基層醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中得知，在現(xiàn)代化基層醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中仍然存在著如下問題，亟待解決：

（一）部分接受培訓(xùn)的學(xué)員有一定的理論知識(shí)，但不會(huì)融會(huì)貫通，不能夠很好地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，碰到實(shí)際問題照搬書本知識(shí)，沒有很好地體會(huì)個(gè)體化治療理念。

（二）輕視小學(xué)科的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的積極性不夠。同其他學(xué)科相比，基層醫(yī)院較復(fù)雜，部分學(xué)員認(rèn)為在自己只要做好本職工作就可以了，沒有必要留太多時(shí)間給內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，甚至有些學(xué)員認(rèn)為來(lái)基層醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，相對(duì)于其他科室來(lái)說(shuō)就是相當(dāng)于度假休息了。針對(duì)這一問題，我院通過(guò)豐富規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)方法來(lái)調(diào)動(dòng)住院醫(yī)生主觀能動(dòng)性。調(diào)查研究表明，CBL教學(xué)法的住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣更高，同時(shí)他們的臨床實(shí)踐能力更強(qiáng)。CBL教學(xué)方法也被稱為案例中心教育教學(xué)方法，其教育的核心在于以具體病例為先導(dǎo)，讓規(guī)培的學(xué)員能夠從中發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，再由帶教導(dǎo)師為規(guī)培醫(yī)生解決疑難的一種小組討論形式。相比起傳統(tǒng)的教育教學(xué)方法，CBL教學(xué)方法更注重規(guī)培醫(yī)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中的積極主動(dòng)性，培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題以及解決問題的能力。CBL教學(xué)方法近年來(lái)由很多相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道研究，但是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中的研究較少。因此，CBL教學(xué)方法符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床思維，取得的效果也較為滿意。

三、做好住培學(xué)員的檔案管理

住培辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、黨辦、人力資源部等職能科室，系統(tǒng)組織我院住培學(xué)員尤其是委培單位人和社會(huì)學(xué)員參加醫(yī)師定期考核、黨（團(tuán)）支部建設(shè)、個(gè)人技術(shù)檔案管理，協(xié)助所有身份類型學(xué)員報(bào)名參加醫(yī)師資格考試，允許非本單位人員在我院執(zhí)業(yè)注冊(cè)并開通相應(yīng)的抗生素開具、手術(shù)、有創(chuàng)操作等醫(yī)療權(quán)限，即將住培學(xué)員個(gè)人檔案管理納入全院醫(yī)師培訓(xùn)、考核、授權(quán)管理中，在青年醫(yī)師院內(nèi)培訓(xùn)、抗生素使用培訓(xùn)考核、麻醉藥品培訓(xùn)考核、手術(shù)、有創(chuàng)操作考核授權(quán)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)考試、醫(yī)師定期考核等各個(gè)環(huán)節(jié)均涵蓋全院所有住培學(xué)員。

四、注重培養(yǎng)學(xué)員的主人翁精神，提高歸屬感和凝聚力

住培辦依據(jù)我院《責(zé)任導(dǎo)師資格認(rèn)定、管理、考核及評(píng)價(jià)辦法》，遴選責(zé)任導(dǎo)師，在學(xué)員入培后，經(jīng)雙向選擇確認(rèn)各自的責(zé)任導(dǎo)師，設(shè)置溝通記錄本，加強(qiáng)責(zé)任導(dǎo)師與學(xué)員之間的溝通，為學(xué)員排解生活問題困擾、關(guān)注思想動(dòng)態(tài)，組織學(xué)員參與下鄉(xiāng)義診、體檢篩查、醫(yī)院紅色“快閃”、院級(jí)新年文藝晚會(huì)、市工間操比賽、市馬拉松等重大活動(dòng)和醫(yī)療保障、省各類競(jìng)賽活動(dòng)。其中一名學(xué)員在2018年我省“生命之光”醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救技能競(jìng)賽中表現(xiàn)優(yōu)異，榮獲“急救理論競(jìng)賽計(jì)算機(jī)考試”第一名的優(yōu)異成績(jī)。住培辦還努力為學(xué)員搭建平臺(tái)展示風(fēng)采，專職管理人員通過(guò)一對(duì)一交流、電話、微信等途徑加強(qiáng)溝通，促進(jìn)學(xué)員角色成長(zhǎng)，樹立正確“三觀”，使其成為心理健全、業(yè)務(wù)扎實(shí)的“有溫度”的醫(yī)生[1]。

五、實(shí)現(xiàn)研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)順利接軌

我院2018年11月正式成為我省某所高校研究生培養(yǎng)基地。此項(xiàng)舉措實(shí)現(xiàn)了我院教學(xué)工作跨越性發(fā)展，基本解決了學(xué)員學(xué)歷提升與輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的矛盾。研究生教育與住培都是以臨床醫(yī)療實(shí)踐工作為載體的，要求掌握二級(jí)學(xué)科基本理論知識(shí)及臨床實(shí)際工作能力。二者接軌可減少教學(xué)資源的浪費(fèi)，為今后招錄工作的開展創(chuàng)造了有利條件，也將提高住培學(xué)員的科研水平和學(xué)術(shù)素養(yǎng)。

六、加強(qiáng)協(xié)同關(guān)系

作為湖北省全國(guó)優(yōu)秀國(guó)家級(jí)住培基地醫(yī)院的協(xié)同基地，我院深入落實(shí)協(xié)同基地管理辦法，每年至少兩次接受主基地針對(duì)協(xié)同基地住培工作的評(píng)估督導(dǎo)，遴選優(yōu)秀帶教老師在主基地承辦的住培招錄、結(jié)業(yè)、過(guò)程考核等環(huán)節(jié)擔(dān)任考官，與主基地保持良好溝通，積極參加主基地組織的心電圖判讀、影像判讀、帶教師資能力培訓(xùn)、帶教老師理論授課能力培訓(xùn)等活動(dòng)，保障培訓(xùn)同質(zhì)化[2]。

七、規(guī)范學(xué)員學(xué)習(xí)流程

（一）針對(duì)已經(jīng)選取好的病例進(jìn)行有針對(duì)性的課程設(shè)計(jì)，以科室教材大綱為基礎(chǔ)，將病例課程設(shè)計(jì)分為不同的難易程度。

（二）實(shí)施理論授課。讓規(guī)培醫(yī)生在預(yù)習(xí)好相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，由教師進(jìn)行理論基礎(chǔ)知識(shí)講課，針對(duì)所選病例重點(diǎn)講述難點(diǎn)與重點(diǎn)，對(duì)疾病的基本概念以及臨床癥狀等方面的最新進(jìn)展進(jìn)行重點(diǎn)講述。

（三）深入病房實(shí)習(xí)。規(guī)培學(xué)員在聽完理論基礎(chǔ)課程之后，通過(guò)詢問患者病史且檢查患者的生命體征之后得出自己的相關(guān)結(jié)論，帶教導(dǎo)師對(duì)規(guī)培醫(yī)生所得出的結(jié)論予以客觀評(píng)價(jià)，指出其中的不足。

（四）進(jìn)行分組討論。規(guī)培醫(yī)生在掌握患者的基本病情之后，可以將預(yù)先準(zhǔn)備好的病例進(jìn)行分組討論，通過(guò)對(duì)類似病例的講解，將疾病的概念以及臨床表現(xiàn)等讓規(guī)培醫(yī)生自我展現(xiàn)，發(fā)表自己的看法，對(duì)規(guī)培醫(yī)生討論的問題予以指點(diǎn)。

（五）歸納總結(jié)。規(guī)培醫(yī)生重點(diǎn)從患者的病情以及臨床表現(xiàn)等得出自己的結(jié)論，針對(duì)不同的患者在不同的疾病階段，制定出適合患者的診療方案，帶教導(dǎo)師對(duì)規(guī)培學(xué)員具有針對(duì)性的問題予以客觀解答。

八、取得的成效

截至發(fā)稿前，我院學(xué)員在培期間執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的一次性通過(guò)率為100%。我院2016年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來(lái)，第一批結(jié)業(yè)學(xué)員參加2019年結(jié)業(yè)考試的一次性通過(guò)率為100%。

九、存在的不足之處

個(gè)別科室?guī)Ы滩灰?guī)范，帶教老師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的量化指標(biāo)不能很好地把握；住培辦沒有形成全方位的評(píng)學(xué)評(píng)教體系，對(duì)現(xiàn)有的評(píng)學(xué)評(píng)教結(jié)果未充分利用。今后，住培辦將堅(jiān)定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方向和要求，注意管理方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以形成模式完整、成效突出的培訓(xùn)管理辦法。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵悅萍.基層醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)管理探索[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2019，17（2）：154- 155.

[2]曾鈴.三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題及對(duì)策[J].中國(guó)婦幼健康研究，2017，28（S4）：397- 398.