楊震教授治療郁病經驗

任淵 高娜娜 孫文竹 郝建梅

〔摘要〕 全國名中醫楊震認為肝氣郁結是郁病發生的根本病機;痰熱瘀阻是郁病纏綿難愈的根本原因，亦是治療郁病的難點;邪郁化熱，耗傷腎陰，心腎不交是郁病的發展趨勢。治療上主張初期以疏肝解郁為主，后期因痰、瘀、陰虛側重不同，而以芳香化濁、活血化瘀或滋陰清熱為主，還可兼而有之，同時注重身心同治以提高臨床療效。

〔關鍵詞〕 郁病;解郁合歡湯;桃紅化濁湯;疏肝化瘀湯;滋水清肝飲;二仙湯;楊震

〔中圖分類號〕R277.7? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.10.014

Experience of Professor YANG Zhen in Treating Depression Disease

REN Yuan1， GAO Nana1， SUN Wenzhu1， HAO Jianmei2*

（1. Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang， Shaanxi 712046， China; 2. Xi'an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xi'an， Shaanxi 710000， China）

〔Abstract〕 National famous TCM doctor， Professor YANG Zhen believes that liver Qi stagnation is the fundamental pathogenesis of depression disease. Phlegm-heat and stasis blockade is the root cause of lingering and refractory depression disease， which is also the difficulty in treating depression disease. The development trend of depression disease is pathogen stagnation transforming into heat， consuming kidney Yin and disharmony between heart and kidney. In the principle of treatment， it is advocated that soothing liver and relieving depression should be the main method in the early stage. In the later stage， eliminating turbid pathogen with aromatics， activating blood and resolving stasis or nourishing Yin and clearing heat are the main therapies， due to different emphasis of phlegm， stasis and Yin deficiency. The combination of different therapies is also recommended. Meanwhile， attention should be paid to the treatment of both body and mind in order to improve clinical efficacy.

〔Keywords〕 depression disease; Jieyu Hehuan Decoction; Taohong Huazhuo Decoction; Shugan Huayu Decoction; Zishui Qinggan Decoction; Erxian Decoction; YANG Zhen

楊震教授系首屆全國名中醫、享受國務院特殊津貼專家、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、西安市中醫醫院名譽院長、陜西中醫藥大學碩士研究生導師、中國中醫科學院博士研究生導師。楊震教授師從丹溪學派傳承人王新午、清代御醫黃元御第五代傳人麻瑞亭兩位老先生，現就職于西安市中醫醫院，從事臨床醫療、教學、科研工作60年，自擬經驗方40余首，獲科研成果獎8項，共帶教學術繼承人及臨床研究生28人。楊震教授系統總結60年的行醫經驗，提出“三型四法”的治郁病經驗，應用于臨床，療效顯著。

郁病是以心情抑郁、情緒不寧、易怒喜哭、脅肋脹痛、咽中異物感等為癥狀的一種病證[1]，其發病機制首見于《素問·舉痛論》：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”，明確說明情志不暢是郁病的主要成因。后世醫家在《素問》基礎上不斷的充實和發展，如《丹溪心法》提出了氣、血、熱、食、濕、痰“六郁之說”，創制了六郁湯、越鞠丸等有效方劑，孫一奎提出臟腑本氣自郁等。現代醫學的焦慮、抑郁、軀體化屬于中醫的郁病范疇，郁病在門診中相當普遍，有研究表明超過50%的初級保健診所就診患者存在焦慮、抑郁或軀體化癥狀[2]。有關調查資料顯示，90%的自殺者在死亡時患有一種精神疾病，其中抑郁癥患者自殺率最高。自殺與抑郁癥關系密切，國內外研究獲得一致結果[3]。MARIC N G等[4]人的研究表明在全球范圍內，抑郁癥所帶來的傷殘損失排在所有疾病的第二位。在西方，預測2030年抑郁癥帶來的疾病負擔將居于首位。西藥雖可控制部分抑郁癥的癥狀，但因副作用、依賴性明顯，在使用上受到極大限制，故從中醫尋求抑郁癥治療方法迫在眉睫。楊震教授總結60年行醫經驗，通過觀察郁病發展過程，將郁病分為肝氣郁結、痰熱瘀阻、心腎不交3種類型，并提出疏肝解郁、芳香化痰、活血化瘀、清熱滋陰4種治法，臨證以解郁合歡湯、桃紅化濁湯、疏肝化瘀湯、滋水清肝飲合二仙湯加減治療。現將具體經驗介紹如下。

1 病因病機

楊震教授認為肝為風木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發，喜條達而惡抑郁，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，成為陰陽統一之體，而情志因素對肝氣條達影響極大，《內經》中便有憂思氣結而成郁的思想，肝氣郁結又可直接導致心主神明失常，兩者互為因果，惡性循環。肝主疏泄，推動血行津布，肝氣條達則氣血循環有道，氣有一息不行，則血津亦有一息不行，津不布則生痰，血不行則為瘀。楊震教授認為怪病多由痰作祟、怪病多瘀，且痰瘀可隨氣血留滯人體各處，或在形軀，或在臟腑，或兼而有之，故癥狀千奇百怪。痰瘀留滯在喉，則咽中有異物感，吐之不出、咽之不下;留滯在胸脅，則胸悶脅痛;痰瘀一成，蒙蔽心神，則心情抑郁、善悲欲哭;痰瘀日久化熱傷陰并內擾心神，則急躁易怒。

1.1? 肝氣郁結

情志雖分屬五臟，但全賴氣機調暢，肝氣條達，可調暢氣機，使人心情舒暢。而情志舒暢，可助肝氣疏泄，二者相輔相成。當代競爭過大，常致情志不遂，肝氣郁結，而致郁病。癥狀上可見心情抑郁，胸脅脹滿，善太息，或嘔吐吞酸，噯氣頻作，飲食減少，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。此證為郁病早期，雖肝氣郁結，但津血失布較輕，痰、瘀、火初成。治療上當以疏肝解郁為主，輔以化瘀、除痰、清熱。

1.2? 痰熱瘀阻

五行之中，肝屬木，脾屬土。肝木郁結，必乘脾土，脾土運化失司，痰濕內生。肝郁之人，氣失條達，日久化熱，與痰互結。痰邪蒙蔽、熱邪擾亂，二者相合，神失所主。痰熱互結，如油入面，膠著難解。若溫藥化痰，恐助其熱;若以寒涼清熱，恐冰伏其痰。且肝郁、痰阻，二者皆可導致瘀血內生，故痰熱、瘀血常同時出現。肝藏血，血舍魂。若氣血通暢，則魂有所舍。瘀血內結，則魂不守舍，心主神明功能失常。臨證可出現心情抑郁，急躁易怒，驚駭多夢，臥寐不安，咽中有異物感，納差，舌紅黃膩，舌下絡脈粗紫，脈滑數或脈澀。正如《類證治裁·郁證》所述：“七情內起之郁，始則傷氣，繼必傷血，終乃成癆。”故痰熱瘀阻是郁病纏綿難愈的根本原因，是治療郁病的重點、難點所在。治療應以芳香化濁，活血化瘀為原則。

1.3? 心腎不交

郁病早期總體是氣、痰、瘀郁結，導致神無所主。邪郁化火，下伐腎陰，陰虧、郁熱二者共同導致心神不寧。此證多見于更年期婦女，經歷經、帶、胎、產， 耗損精血，在經斷前后，天癸將竭，腎中陰陽漸衰， 加之婦女多愁善感，肝氣郁而化火，母病及子，則心火亢盛，故表現為下焦陰陽虧虛，上焦心火熾盛，心腎不交。臨癥見心情抑郁，潮熱、盜汗、乏力，舌紅苔少，脈細數。治療當補肝血、充腎中陰陽，兼清心火。

2 辨證論治

2.1? 疏肝解郁暢情志

在治療肝氣郁結時，眾多醫家認為疏肝理氣類方劑最宜，但楊震教授認為郁病為慢性病需長期調理，而當今人的體質易化火、生痰，故在臨床實踐的基礎上自創解郁合歡湯加減治療證屬肝氣郁結的郁病。全方由合歡皮、炒白芍、茜草、大青葉、佛手、白茅根、大棗等藥組成。方中合歡花“安五臟、和心志、悅顏色”（《本草經》），可疏肝解郁暢情志為君藥，肝體陰而用陽，肝氣郁結，易化火傷陰，故以白芍養肝陰為臣，并有養肝之陰以解肝郁之意，肝疏泄失常易生痰、生瘀、化火，故佐以佛手疏肝化痰，佐以茜草活血化瘀，佐以大青葉、白茅根清熱生津，大棗緩肝之急且調和諸藥為使，全方共奏解郁暢情志之功。楊震教授還注重辨證加減：若見面部痤瘡，此為肝氣郁結，血行津布失常，聚于局部，熱毒較重而色紅者加烏梅、紫草、紫花地丁、蒲公英等;濕邪較重而色淡者加白術、薏苡仁、茯苓等;若見胸脅脹滿、心煩不得眠，此為郁熱擾心，加梔子、淡豆豉、酸棗仁等;如若見經期乳房脹滿，此為肝失疏泄，氣滯血瘀，經氣不通，加枳實、桔梗、桂枝、橘核;若見心下憋悶、噯氣，此為中焦斡旋失司，合下氣湯;若見大便秘結，此為肝失疏泄，腑氣不通，應厥陰、陽明同治，加枳實、厚樸、火麻仁等。楊震教授認為人體大氣一轉，邪氣必散，而胃腸之氣通降，是大氣運轉的重要指標，故此階段大便宜偏軟，不宜干結。足陽明經別上過于心，若大便秘結，濁氣上蒙心神必加重病情，故在臨證之時，楊震教授喜用降香曲、沉香曲、神曲以順胃腸之氣，防濁氣上犯。

2.2? 痰開瘀化君主安

肝氣郁結，津血不布，痰熱瘀阻。但因個人體質不同，痰、瘀各有偏重，其治法亦有側重，此一證二法。

2.2.1? 芳香化痰郁結開? 當代生活條件優越，飲食多肥甘厚膩，若肝氣郁結，木不疏土，脾運不及，則痰濕內生，日久化熱，痰熱蒙蔽心神，而病郁。楊震教授認為此時痰熱入血分而擾心神，并非二陳湯、導痰湯除氣分之痰所能及，桃紅化濁湯為楊震教授治療濕熱瘀阻型肝病的經驗方，具有芳香化痰、疏肝健脾、清熱利濕之功效。全方由桃仁、紅花、香薷、藿香、薏苡仁、茯苓、大棗、白茅根等藥組成。方用藿香、香薷芳香化痰;茯苓、薏苡仁健脾除痰;白茅根清解郁熱;桃仁、紅花辛散瘀結，并可引藥入血分，而清血中之痰熱。痰熱一除，郁閉自開[5]。根據異病同治原則，亦常用此方治療郁病屬痰熱阻滯者。楊震教授認為在郁病發展過程中，痰熱與瘀血同時產生，只是側重不同，故在治療中若見舌紫黯、舌下絡脈粗，加丹參、茜草、郁金等藥以活血;若見苔白膩，可加白術、蒼術等藥以化濕。

2.2.2? 活血化瘀養心神? 早在《傷寒論》中便有瘀血擾亂心神的論述，并提出桃核承氣湯等方藥。楊震教授認為郁病的血瘀內結型，是由于肝氣郁結，血不得布，久必成瘀。若氣機通暢，則瘀血必散，故治法仍以疏肝為主，兼活血。根據治病必求于本原則，楊震教授以四逆散為基礎方，自擬疏肝化瘀湯，此方為楊震教授治療氣滯血瘀型郁病經驗方，方中由柴胡、炒白芍、枳實、香櫞、雞內金、制鱉甲、海螵蛸、地龍、茜草、甘草等藥組成。方中柴胡、鱉甲疏肝化瘀為君藥;香櫞、枳實疏肝理氣化痰;茜草活血化瘀，共為臣藥;海螵蛸、雞內金健脾和胃;地龍化瘀通絡;甘草甘緩和中，共為佐藥;白芍引經藥，酸斂化陰，于大隊辛散藥之中，可防干燥傷津為使藥。全方著眼于氣滯血瘀，又著眼于痰濕，虛實兼顧，且補不壅中，攻不傷正[6]。臨證之時，若瘀血較重，見舌黯紫、有瘀斑，可加姜黃、延胡索等活血藥;若痰濕較重，見苔白膩，可加白術、茯苓、薏苡仁等健脾化痰藥;若肝氣郁結較重，見胸悶、善太息，可見合歡皮、青皮等疏肝行氣藥。

2.3? 心腎相濟陰陽合

根據五行母子關系，腎為肝之母，心為肝之子，肝郁日久，心腎必病。肝郁化火，母病及子，則心火亢于上;子病及母，則腎水虧于下。治法疏肝解郁，滋陰清熱，交通心腎。楊震教授在臨床上喜用滋水清肝飲合二仙湯加減治療，滋水清肝飲為六味地黃丸合四物湯去川芎，加柴胡、梔子、酸棗仁而成，符合肝腎陰虛，虛熱內擾之證候。二仙湯主要由仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、黃柏、知母構成，其中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽、補腎精，且可引火歸源，黃柏、知母瀉腎中虛火，當歸養血、調沖任，全方主要用于治療下焦陰陽兩虛，虛火浮于上之證。兩方相合可補肝血、充腎中陰陽，兼清虛火，故用于治療郁證屬陰虛火旺之證。

3 身心同治

郁病自古是難治之癥，楊震教授治療郁病時，堅持中醫辨證論治的同時，更注重人與環境的整體觀念。楊震教授認為郁病的主要原因是肝氣郁結，郁熱相火擾心，當身心同治，方能起效。就診時通過細心開導，幫助患者放下心理包袱，保持良好的生活心態、飲食習慣，尋找適合自己的娛樂方式，并建議患者多聽以角音（3-Mi）為主的音樂，林奕[7]等人的研究表明：中醫五行音樂之角調能有效改善缺血性腦卒中后抑郁（肝氣郁結）患者的抑郁狀況，促進患者的康復，增強其生活活動能力，提高生活質量。楊震教授認為對于郁病的治療，只有在辨證論治、準確用藥的基礎上，配合心理療法，方能事半功倍、藥到病除。

4 典型病例

患者劉某，男，51歲，河南人。初診：2018年1月23日。主訴：情緒低落，失眠2月余。現病史：2月前因家庭變故導致失眠，情緒低落，在西安某醫院診斷為“焦慮性抑郁癥”，并給予“右佐匹克隆”“氟哌噻噸美利曲辛片”治療，效果不佳，為求進一步中西醫結合治療，遂來我院門診。現癥見：失眠、心情抑郁，口干、口苦，大便秘結，3日一行，小便黃。舌暗紫，苔黃燥膩泛黑，脈沉弦滑。心理測試：重度焦慮、重度抑郁、中度軀體癥狀（2017-12-10西安某醫院心理科）。中醫診斷：郁病，證屬濕熱郁阻。治法疏肝解郁，清熱化濕。方藥：桃紅化濁湯加減（茵陳30 g，茯苓20 g，廣藿香、白茅根、夜交藤、降香曲、沉香曲、火麻仁各15 g，桃仁、郁金各12 g，紅花6 g）。上方7劑水煎，早晚兩次溫服，囑患者服藥期間清淡飲食，禁辛辣煙酒，保持良好心情。二診：2018年1月31日。服用上方后，心情稍有好轉，睡眠較前改善，口干、口苦消失，大便正常，日一行，小便可。效不更方，原方再服30劑。患者二診后，心情明顯改善，睡眠可，納食可，二便調，自以為病情已愈，再未來就診。停藥20 d后病情反復，再次出現心情抑郁，失眠，大便秘結。舌暗紫，苔黃厚膩。楊教授認為濕熱之邪本膠固難解，加之邪氣卷土重來，其氣必甚，非下法不能解，故原方加芒硝10 g，分早晚兩次沖服，試用7劑，以觀其效。患者服藥后，瀉下大量黃色泡沫便，癥狀大減。楊震教授以桃紅化濁湯為基礎方（根據大便情況應用芒硝），隨癥加減治療6月，患者獲痊愈。

按語：自古有“怪病皆由痰作祟”之說，濕熱之邪與痰相似，皆可隨氣血行至全身，癥狀變化多端。本案屬于濕熱型郁病，起初肝氣郁結，后津液輸布失常，痰濕內生，郁久化熱。濕熱之邪可阻滯氣血運行，加重肝氣郁結，如此惡性循環。治療時因濕熱在上、中、下焦部位不同，治法亦不同。在上焦，宜用芳香化濁;在中焦，可健脾化濕;在下焦，可通二便以利濕。楊震教授認為郁病之濕熱，大多彌漫三焦，故組方需芳香、健脾、通利二便三者兼顧，其中以通調大便最為重要，胃腸腑氣通降，人體大氣必轉，邪氣必散，正如《金匱要略》所言“舌黃未下者，下之黃自去”，楊震教授在本案中用芒硝之理亦是如此。濕熱去，氣機復，則五臟元真通暢，人即安和，這不僅是治療郁病的原則，亦是中醫治病的大法所在。

參考文獻

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