中醫口、鼻、耳眼、直腸、臍、皮用藥的療效機制分析

黃慧媛 苗明三 白明 苗艷艷

〔摘要〕 中醫外治具有取材容易、操作簡單、給藥方便、避免肝臟首過效應、副作用小、藥效快、藥效顯著、便于觀察等優點，受到了人們越來越多的關注。為了更好的了解中醫外治，文章對口、臍、鼻、直腸、耳眼、皮等幾個部位的外治機制進行分析，以期為臨床外治法提供參考。

〔關鍵詞〕 中醫外治;給藥途徑;結構;機制;臨床應用

〔中圖分類號〕R26? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.09.025

Analysis of Efficacy Mechanism of Oral， Nasal， Ear and Eye， Rectal， Umbilical and Skin Medication in Chinese Medicine

HUANG Huiyuan， MIAO Mingsan*， BAI Ming， MIAO Yanyan

（Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou， Henan 450008， China）

〔Abstract〕 Because external treatment of Chinese medicine is easy to draw materials， with simple operation， convenient medication， avoiding liver first-pass effect， little side effects， rapid taking effect， obvious curative effect， easy observation and other advantages， people pay more and more attention to it. In order to better understand the external treatment of Chinese medicine， the paper analyzes the mechanism of external treatment at several parts， such as the mouth， navel， nose， rectum， ear， eye， skin and so on， hoping to provide reference for clinical external treatment.

〔Keywords〕 external treatment of Chinese medicine; route of administration; structure; mechanism; clinical application

中醫文化博大精深，淵源流長。中醫包括內治和外治。外治自古有之，其歷史比內治還要悠久，早在公元1300年前甲骨文上就有記載，到清代達到峰盛時期，著名的醫學著作《理瀹駢文》就是這個時期的標志。內治外治僅是不同的給藥方式，但治療理論基礎都是一樣的，均遵從內治理論-整體觀念，運用臟腑經絡學說辨證治療。換而言之，外治之理即內治之理。外治具有操作簡單、給藥方便、避免肝臟首過效應、副作用小、藥效快、藥效顯著、便于觀察等優點。一些無法進行內治的臟腑疾病可以通過外治進行治療。《本草綱目》中內病外治大致歸為經耳、經眼、經鼻、經臍、經直腸、經皮等幾個部分。筆者進一步總結古籍發現外治大多經口、臍、鼻、直腸、耳眼、皮等幾個部位給藥。因此，本文從口、臍、鼻、直腸、耳眼、皮等幾個部位的外治機制進行論述，為更好的理解內病外治，發現新的給藥方式，解決更多的疑難雜癥提供可靠參考依據。

1 口腔給藥

口腔給藥早有記載，東漢末年張仲景所著《金匱要略》中有“令人以桂屑著舌下”治療尸厥證。口腔給藥能夠避免肝臟首過效應，降低副作用，并且無胃腸道降解作用，起效快，用藥方便，為不能口服給藥的患者帶來了極大的方便，已受到了越來越多人的重視。

口腔在古籍中常被稱為“一身之都門，臟腑之門戶”。縱橫交錯的經絡聯系使五臟與口腔密切聯系起來，成為機體重要的組成部分。手太陰肺經、手少陰心經、足太陽膀胱經和手厥陰心包經是間接循行于口腔，其余十二經脈直接循經口腔。口腔給藥時藥物經經脈運行于全身，從而發揮治療作用。現代醫學解釋口腔給藥：藥物通過被動擴散被口腔黏膜吸收，依次經過舌靜脈、面靜脈和后腭靜脈進入頸內靜脈流入體循環發揮藥理作用。藥物被口腔黏膜吸收遵循pH-分配理論。親脂性藥物因油/水分配系數大，易經跨細胞膜途徑而被吸收;親水性或水溶性藥物因油/水分配系數小，只能經細胞旁路途徑而被吸收。另外，未解離的藥物易通過細胞膜，經跨細胞膜途徑吸收，解離的藥物（離子型藥物）不易透過細胞膜，經細胞旁路途徑吸收。藥物的解離程度與口腔的pH值有關。因此，藥物吸收情況主要由解離情況（口腔的pH值）和油/水分配系數決定，即pH-partition hypothesis（pH-分配學說）。常用Handerson-Hassel-balch方程式表示：

弱堿性藥物：pKa=pH+lgCi/Cu

弱酸性藥物：pKa=pH+lgCu/Ci

式中Ci、Cu分別表示解離型、未解離型藥物濃度。

除pH-分配學說機理之外，目前國內外對口腔黏膜吸收藥物的機理解釋還有擴散、新型載藥體系、生物黏附、黏膜結構變化、酶抑制、解聚六大理論[1]。

2 臍部給藥

臍療歷史悠久，是中醫外治法之一。古代，臍療主要用于治療急危重癥，尤其是小便不通。明代醫學家李時珍所著《本草綱目》中就有用貼臍法治療癃閉的記載[2]。現代臍療用于治療小兒腹瀉[3]、聯合其他藥物治療痛經、小兒支氣管炎、肝硬化腹水、卵巢早衰、尿毒癥、術后粘連性腸梗阻、慢性前列腺炎、帶狀皰疹等。例如，西藥臍療法加口服藥治療小兒支氣管炎[4];中藥敷臍療法防治透析相關性低血壓[5];中藥敷臍療法聯合中成藥治療脾腎陽虛型腹瀉[6];消腫止痛貼貼臍治療帶狀皰疹[7]。

臍，生命之源、先天之結蒂。中醫言“臍，五臟六腑之根，神元歸藏之本。”因此，臍療是治本之法。中醫學認為，臍療主要從經絡、藥物方面調節機體，防預疾病。（1）經絡調節：臍直接相連任脈、督脈、沖脈、帶脈，還經任脈與全身陰脈相互交聯。此外，臍通過經脈與心肺、脾胃、大腸、小腸、肝膽、三焦、腎、膀胱等臟腑相連。因此，臍療能夠疏通經氣，調和氣血，平衡陰陽，以達到治療疾病的效果。（2）藥物調節：藥物經臍部進入機體，經氣血、經絡的運行，直達病處，調節陰陽，祛邪扶正。藥物調節要注意兩個方面：一是依據病情選藥;二是選擇辛溫香燥、具有走竄特點的藥物，此類藥物能夠通經絡，開竅透骨，直達病處[8]。現代解剖學認為，臍部結構獨特，具有極大的生理優勢。臍部表皮角質層最薄，并無脂肪組織，而且直接相連筋膜、腹膜，具有極高的滲透力;腹膜中含有靜脈網，腹下動脈分支也經過臍部。藥物經臍部吸收后，直接擴散到靜脈網進入體循環，所以吸收快[9]。但臍療也存在著一些值得我們關注的問題，有關于臍療的理論基礎的專門研究很少，臍療國家標準尚未制定等。也有人將臍部稱為“黃金點”。因為使用“黃金定律”推算，發現臍腳∶臍頭=0.618，即臍位于人體的“黃金點”上。黃金分割點是調整人體整體生理功能和狀態的最佳作用位置點，有“上至泥丸，下到涌泉”的功效。但是否所有人的臍都剛好位于黃金點上呢？還需要進行大量的流行病學調查研究去驗證[10]。

3 鼻腔給藥

鼻腔給藥在古書中也早有記載，大多都是應用于急癥救治。《世醫得效方》言“卒暴中風，昏塞不醒，牙關禁閉，以通關散治之”;《黃帝內經》中記載有“以草刺鼻，嚏而已”;《金匱要略》載有“薤搗汁，灌鼻中”，能夠治療“卒死”。《本草綱目》中記載“巴豆油紙拈、燃煙熏鼻可以治療中風痰厥、氣厥、中毒”。

鼻處顱面中線，恰是督脈和任脈相連之處，給藥后可經經絡發揮治療作用。另外，鼻與腦也有著密切的聯系，《辨證錄》言“鼻竅通腦”。因此，鼻腔給藥可以治療腦部疾病。現代醫學認為鼻腔黏膜下部血管豐富，毛細血管、淋巴血管縱橫交織，形成網狀結構。當鼻腔給藥后，藥物能被迅速吸收，經黏膜進入毛細血管，流入血液循環，再經血液循環系統通過血腦屏障，治療腦部疾病[11]。這僅是藥物經鼻腔進入中樞神經系統的一種途徑，并且僅有小分子、親脂性的藥物才能夠通過血腦屏障，對于大分子或親水性的藥物不能通過血腦屏障。藥理研究表明[12-13]，開竅藥物能夠促進其他藥物在鼻腔中的吸收。例如，中藥冰片可以提高血腦屏障的通透性，促進藥物進入腦部，更好的發揮藥效。冰片可以促進鼻腔對川芎嗪的吸收，薄荷腦增加胰島素的生物利用度。藥物經鼻腔進入中樞神經系統的另一種途徑是經嗅覺區。藥物經過嗅覺區的上皮細胞層有3種方式：（1）嗅神經通路，藥物經嗅神經轉運到大腦嗅球。研究表明，以AU標記的膠體金顆粒作為示蹤物滴鼻，發現30～60 min內膠體金顆粒出現在嗅球。（2）支持細胞間轉運。（3）細胞間隙擴散。鼻腔給藥雖然吸收迅速，快速緩解疾病，但也存在一些問題。鼻腔內部結構復雜，個體吸收差異大。另外，在生理解剖學上，鼻腔與腦部直接相通，鼻腔給藥后，中藥經鼻腔黏膜吸收流入體循環通過血腦屏障進入中樞神經系統、腦組織和腦脊液。但是，有些中藥并不作用在中樞神經系統，鼻腔給藥后經黏膜吸收通過血腦屏障進入腦部，可能會產生與治療目的不相關的腦神經毒性作用。目前，關于鼻腔給藥產生的腦神經毒性方面的研究較少。因此，關于腦神經毒性也應該被包含在鼻腔給藥系統的安全性評價當中，并應該引起人們的廣泛關注。

4 直腸給藥

醫圣張仲景運用蜜煎導法治療直腸疾病開創了中醫腸道給藥之先河，后繼古書中也有關于中醫直腸給藥的記載，如《證治準繩》《醫宗金鑒》《世醫得效方》等。

人是一個有機聯系的統一整體，直腸給藥同樣遵循整體觀念和臟腑經絡學說。直腸給藥機制：（1）中藥作用：直腸給藥治則與內治相同，遵循《內經》中“寒則溫，熱則清，虛則補，實則瀉”。（2）局部治療：直腸給藥后，藥物直達病灶，經過吸收滲透作用改變局部臨近臟器。（3）局部刺激：藥物作用直腸后產生局部刺激作用，激發人體經氣，從而疏通經絡并調理氣血陰陽，恢復機體各臟腑器官的正常功能，治療疾病。（4）臟腑輸布：肺與大腸互為表里，肺可產生宗氣，運達全身。藥物作用于直腸吸收后，經肺的輸布到達病處治療疾病。（5）經絡輸布與調節：大腸周圍存在很多經絡。藥物吸收后藥氣進入大腸經，經肺經和胃經相連于其他經脈，循十二經脈流于全身。（6）引邪外出：大腸主傳導，給予直腸瀉下藥物可以消除積滯，排出體內熱毒，引邪外出。

直腸給藥可以減少胃腸道刺激，生物利用度高，使用簡單，用藥范圍廣。臨床上用于治療產后出血[14]、預防ERCP術后胰腺炎[15]、濕瘀型慢性盆腔炎[16]、上皮性卵巢癌[17]、小兒急性支氣管肺炎。

5 耳眼給藥

耳屬清陽交會流行之處，是宗脈聚集的地方，與五臟六腑經絡有著密切的關系。耳為腎之竅，心為耳竅之客;肝膽互為表里，肝膽也與耳有著密切的聯系，膽足少陽經脈，由耳后進入耳內走耳前;手少陽三焦經由耳后進入耳中走耳前，手太陽小腸經進入耳中。因此，藥物作用于耳部，刺激耳部經絡，可以治療疾病。但耳部給藥一般只發揮局部治療作用。

眼是身體的一部分，與臟腑經絡氣血都有重要的聯系。《邪氣藏腑病形第四》和《靈樞大惑論第八十》分別有言：“十二經脈，三百六十五絡，……，其精陽氣上走于目而為睛”“目者，五臟六腑之精也”。眼部給藥通過藥物作用調節機體五臟六腑、經絡氣血達到治療疾病的目的。現代解剖學表明，角膜、鞏膜、虹膜、睫狀體、脈絡膜、視網膜、房水、晶狀體、玻璃體組成了眼球;眼瞼、結膜、淚腺則構成了眼附屬器。角膜中分布有神經末梢，少量的血管存在于鞏膜中，結膜中含有大量的血管和淋巴管。眼部給藥后，藥物可經角膜滲透，也可經結膜滲透，但角膜表面積比結膜大，藥物易透過，因此，角膜吸收是眼部吸收藥物的主要方式。藥物經角膜吸收后，依次進入房水、虹膜、睫狀體，被局部血管網攝取，分布于整個眼組織，從而發揮治療眼部疾病的目的。藥物透過結膜后，經結膜內大量的血管和淋巴管進入體循環。結膜滲透作用范圍廣，但可能會造成全身不良反應。

6 皮膚給藥

《理瀹駢文》言“外治之理即是內治之理，外治之藥即是內治之藥”。這是最早有關經皮吸收方面的理論。中醫認為，藥物經皮吸收是與中藥的性能、氣味、歸經有著密切的聯系，其機制主要為經絡傳導、皮膚透入。另外，皮膚給藥具有避免首過效應，維持相對恒定的血藥濃度，減少個體差異，使用方便等優點。

皮膚吸收臨床應用更加廣泛，美皮康外敷可以治療淺Ⅱ度燒傷[18];藥物外敷治療惡性腫瘤[19];中藥膏劑治療糖尿病足;加減資生丸膏劑治療兒童支氣管哮喘（肺脾氣虛證）[20];復方鹽酸布替萘芬乳膏劑治療體、股、足癬[21];夏枯草膏治療乳腺增生、乳腺炎[22]等。

7 展望

中醫外治歷經數千年的發展，已經取得一定的成就。中藥透皮吸收理論已相對比較完善。中醫在國內外越來越受歡迎，并且經絡學說已逐漸被國外學者承認。鼻腔給藥已經成為近年研究的熱點，鼻腔給藥可能透過血腦屏障，為腦部疾病的治療提供一種全新的給藥方式。中醫外治正在由“驗證性研究”向“創新性研究”飛躍，從宏觀逐漸深入到微觀[23-24]。但相比于其他領域，中醫外治整體研究仍較為落后。外治機制的理論很少，大多數中醫外治機制缺少中醫理論的指導。一些外用給藥途徑僅有現代藥理研究機制，無中醫理論支撐。外治機制大多都是解釋局部作用，對整體作用的機理解釋不足。因此，深入研究中醫外治理論，結合西醫藥學，融入現代技術，明確作用機制，揭示外治本質，形成新的外用理論體系和在外治機制中發現新的給藥方式將是本課題組今后努力的一大方向。

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