耳穴貼壓聯合五音療法緩解全膝關節(jié)置換術 患者術前焦慮的效果觀察

高蘭　牟善芳　閆淑珍　宋澤如

〔摘要〕 目的 探討耳穴貼壓聯合五音療法在全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）患者術前焦慮中的應用效果。方法? 將91例符合納入標準的患者隨機分為對照組45例和觀察組46例，對照組實施耳穴貼壓，觀察組在對照組的基礎上施加五音療法。比較兩組患者干預前后的焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分情況。結果 干預前，兩組患者的SAS各條目評分及總分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組患者的SAS總評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P<0.01）;兩組患者的SAS條目1（緊張）、條目2（害怕）、條目3（驚恐）、條目7（軀體疼痛）、條目10（心慌）、條目19（睡眠障礙）的評分均低于干預前（P<0.01），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）。結論 耳穴貼壓聯合五音療法能有效緩解TKA患者術前焦慮，而且效果優(yōu)于單用耳穴貼壓。

〔關鍵詞〕 全膝關節(jié)置換術;術前焦慮;耳穴貼壓;五音療法

〔中圖分類號〕R274? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.027

Effect of Auricular Point Sticking Combined with Five-Element Music Therapy in Relieving Preoperative Anxiety in Patients with Total Knee Arthroplasty

GAO Lan1， MOU Shanfang2*， YAN Shuzhen2， SONG Zeru1

（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250013， China; 2. The Affiliated Hospital of

Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan， Shandong 250013， China）

〔Abstract〕 Objective To investigate the effect of auricular point sticking combined with five-element music therapy on preoperative anxiety in patients with total knee arthroplasty （TKA）. Methods Ninety-one cases meeting inclusion criteria were randomly divided into control group （45 cases） and observation group （46 cases）. The control group was treated with auricular point sticking， and the observation group received five-element music therapy in addition to the treatment for the control group. Self-Rating Anxiety Scale （SAS） scores were evaluated and compared before and after intervention. Results Before intervention， there were no significant differences in the score on each item of SAS and the total score of SAS between the two groups （P>0.05）. After intervention， the total SAS score of both groups was reduced， and it was significantly lower in the observation group than in the control group （P<0.01）; both groups showed significant reductions in the scores on SAS item 1 （tension）， item 2 （fear）， item 3 （fright）， item 7 （somatic pain）， item 10 （panic）， and item 19 （sleep disorder） （P<0.01）， and these scores were significantly lower in the observation group than in the control group （P<0.01 or P<0.05）. Conclusion Auricular point sticking combined with five-element music therapy can effectively relieve preoperative anxiety in patients with TKA， and its effect is better than that of auricular point sticking alone.

〔Keywords〕 total knee arthroplasty; preoperative anxiety; auricular point sticking; five-element music therapy

膝骨性關節(jié)炎是中老年人最常見的膝關節(jié)疾病[1]，中醫(yī)稱之為膝痹病。經保守治療無效后，全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty， TKA）是目前治療該疾病，改善患者生存質量的最終選擇。然而TKA作為一種具有強烈刺激的外界應激源，常導致患者以焦慮為主的負性情緒貫穿手術始終，尤其是術前，因久病未愈、術中風險、術后康復與困惑及并發(fā)癥等表現更為明顯[2]，且伴有心悸、胸悶、尿頻及睡眠障礙等軀體反應，嚴重者影響手術及麻醉的安全性[3]。中醫(yī)將這種“焦慮”情緒歸于情志病的范疇，認為肝失疏泄，氣機郁滯是其基本病機[4]，然肝為腎之子，病則累及腎，使腎主封藏的功能受損，繼而影響心藏神。因此，如何疏肝解郁，通達氣機，調理臟腑功能成為改善患者焦慮情緒的關鍵。本研究應用耳穴貼壓聯合五音療法來緩解TKA患者術前焦慮情緒，取得較好的臨床效果，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

篩選2017年10月-2018年7月在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院關節(jié)骨科住院行單側TKA術前焦慮的患者91例。按計算機隨機數字表法將患者分為對照組45例，觀察組46例。對照組：男14例，女31例;年齡54～76歲，平均（66.50±4.39）歲;病程4～17年，平均（8.43±3.14）年;文化程度初中及以下23例，高中（中專）15例，大專及以上7例。觀察組：男17例，女29例;年齡56～75歲，平均（65.60±3.87）歲;病程3.5～15年，平均（7.96±3.11）年;文化程度初中及以下20例，高中（中專）17例，大專及以上9例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入標準

（1）根據2010年中華醫(yī)學會風濕病學會分會《骨關節(jié)診斷及治療指南》診斷為膝骨性關節(jié)炎[5]，并首次進行單側全膝關節(jié)置換術者;（2）符合《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準-中醫(yī)證候診斷標準（ZY/T001.1-94）》之骨痹肝腎虧虛證的診斷[6];（3）言語、聽力、理解能力無障礙者;（4）年齡50～85歲;（5）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）[7]評分≥50分者;（6）知情同意者。

1.3? 排除標準

（1）伴有肝、腎、心、腦等重要臟器疾病及重度貧血者;（2）長期使用催眠、鎮(zhèn)靜相關藥物者;（3）伴有精神病史或神經衰弱者;（4）耳廓皮膚潰破、濕疹者;（5）已經或準備接受其他方式進行焦慮干預者。

1.4? 剔除與脫落標準

干預過程中治療依從性低者予以剔除;相關數據收集不全者視為脫落。

1.5? 治療方法

培訓責任護士技術操作流程及標準，熟練掌握患者圍手術期的宣教內容、方法及技巧。重視情志護理，強調人文關懷，使患者盡快適應周圍環(huán)境。

1.5.1? 對照組? 實施耳穴貼壓：（1）施術時機：術前3天，以確保患者術前治療時間長短一致;（2）穴位處方：心、腎、肝、神門、交感、皮質下，耳穴定位參照《中華人民共和國國家標準GB/T13734-2008耳穴名稱與定位》;（3）操作方法：根據《中醫(yī)護理技術規(guī)范》第一章針刺法耳針（耳穴壓豆）的操作流程和注意事項進行耳穴貼壓[8]，選用具有活血通絡功能的王不留行籽貼壓所選穴位，每次每穴順時針輕揉按壓1～2 min，每日5次，每次間隔2 h左右，至術前，干預2 d后更換至對側耳穴，以避免膠布潮濕、粘貼力下降及防止局部皮膚感染等;（4）記錄每次按壓的時間及干預次數。

1.5.2? 觀察組? 給予耳穴貼壓聯合五音療法：耳穴貼壓的實施同對照組，五音療法的實施具體如下。

（1）選曲：根據患者的臨床表現和病位所在臟腑，首先選擇肝所對應五音中的角調式;病癥本為虛，虛則補其母，再選擇腎所對應的羽調式樂曲;調式分陰陽，陽韻補益臟虛，陰韻傾瀉臟實，據此最終確定角調式陽韻“玄天暖風”;羽調式陽韻“伏陽朗照”為傾聽樂曲。

（2）施樂：①音樂設備：《黃帝內經天韻五行音樂》下載曲目、MP3或手機、耳機等聽曲設備;②音量控制：調至40～60 dB左右，以患者舒適為宜;③施樂時辰及時長：角調式陽韻施樂時間為上午? ? 9：00-11：00（巳時），羽調式陽韻施樂時間為17：00-19：00（酉時），每次30 min，每天60 min。另患者在等待進手術室前施樂1次;④環(huán)境要求：施樂時環(huán)境安靜，患者未進行任何治療或護理操作，取舒適體位，引導患者隨著音樂的律動調整呼吸，加入意念，也可附和音樂節(jié)拍哼唱或活動肢體，放松四肢;⑤責任護士每天定時到病房督促患者聆聽音樂，詢問對樂曲的理解、感受，及時解決患者在干預過程中遇到的困難和疑慮，確保其依從性。

1.6? 焦慮程度評價

采用國際認證的焦慮自評量表（SAS）[7]評估患者干預前后的焦慮水平，該量表是Zung在1971年編制，共20個條目，涉及患者對焦慮（條目1）、害怕（條目2）、驚恐（條目3）、發(fā)瘋感（條目4）、不幸預感（條目5）、手足顫抖（條目6）、軀體疼痛（條目7）、乏力（條目8）、靜坐不能（條目9）、心慌（條目10）、頭暈（條目11）、暈厥感（條目12）、呼吸困難（條目13）、手足刺痛（條目14）、胃痛或消化不良（條目15）、尿意頻數（條目16）、多汗（條目17）、面部潮紅（條目18）、睡眠障礙（條目19）、惡夢（條目20）癥狀的主觀感受。該量表的每條條目均采用“沒有或偶爾、有時、經常、總是如此”來評定癥狀出現的頻度，并分別計1～4分的分值，其中不幸預感（條目5）、靜坐不能（條目9）、呼吸困難（條目13）、多汗（條目17）、睡眠障礙（條目19）為反向計分（4～1分），其余為正向計分（1～4分）。由患者自行進行評定后，將各條目分值相加乘以1.25后取整，為標準分。分值越高，焦慮傾向越顯明。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.7? 統(tǒng)計方法

應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗;干預前后比較采用配對t檢驗;以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01表示差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1? 兩組患者干預前后SAS評分比較

干預過程中觀察組與對照組患者未有剔除、脫落病例，均完成治療。兩組患者干預前SAS總分及各條目評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后兩組患者的SAS總分及各條目評分均低于干預前，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），且觀察組SAS總分低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）;進一步比較干預后兩組患者SAS各條目評分發(fā)現，條目1（焦慮）、條目7（軀體疼痛）、條目19（睡眠障礙）的評分差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01），條目2（害怕）、條目3（驚恐）、條目10（心慌）的評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1-2。

3 討論

3.1? 耳穴及其功效

《靈樞·口問》中記載：“耳者，宗脈之所聚也”，與臟腑經絡密切相關。臨床耳穴貼壓廣泛用于改善失眠、痛經、便秘、緩解疲勞、促進早期泌乳等病癥[9-10]。分析本研究選取的心、肝、腎、神門、交感、皮質下穴，其中心為五臟六腑之大主，主神志，藏神;肝主疏泄，藏血;腎主封藏，藏精。刺激心穴，使心神健旺，有助于肝氣疏泄，情志調暢，而腎的封藏之效又可避免肝氣疏泄太過而不利于心，保持心神安寧;神門穴本心經之原穴，可補益心氣，配以交感穴可增強寧心安神之效，皮質下穴疏經行血、健脾益腎;刺激諸穴可促進臟腑氣血調和、經絡循行通暢。現代醫(yī)學研究發(fā)現，神門、交感、皮質下穴具有調節(jié)大腦皮層的興奮和抑制功能，可糾正植物神經功能紊亂引起的情緒不穩(wěn)，煩躁焦慮等癥狀;心穴是治療各種不同的神經系統(tǒng)病癥的常用選穴;肝穴為肝氣郁滯的反應點;腎穴是強體保健之要穴[11-12]。將諸穴合用達到提高人體免疫功能，鎮(zhèn)靜安神的目的，適用于TKA術前焦慮的患者。

3.2? 五音對情志的影響

《黃帝內經》認為五音即角、徵、宮、商、羽與五臟（肝、心、脾、肺、腎）的功能活動及五志（怒、喜、思、悲、恐）相關，可通過不同的音調影響臟腑氣血、調節(jié)情志[13-14]。《理淪駢文》中記載：“七情之病也，……聽曲消愁，尤勝于服藥者矣”，更是強調了五音療法在治療情志病中的重要性。本研究選擇角調式陽韻入肝，利用其生機盎然，調暢平和的旋律，使氣機通暢、氣血調和，改善肝疏導情志的機能;將干預時間安排在上午9：00-11：00（巳時），是根據子午流注理論[15]，認為巳時是脾經氣血循行活動最旺時間，脾氣健旺，可有助于肝疏泄功能的發(fā)揮。腎經的氣血循行則在17：00-19：00（酉時）處于最盛的活動狀態(tài)，此時羽調式陽韻入腎，其柔和透徹的旋律與腎經可產生最大程度的共振效應，以滋養(yǎng)腎精，補肝利心，避免腎精與心神失調，調節(jié)肝血，從而安神定志，緩解焦慮等。現代醫(yī)學研究亦表明，五音旋律入耳不僅能調節(jié)機體內組織細胞振動頻率、節(jié)律與其律動相吻合，發(fā)揮類似于細胞按摩的作用產生鎮(zhèn)靜的功效;而且尤其是干預中的古琴羽音可影響機體大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網狀結構，誘發(fā)腦電波“α波”的出現，使大腦處于放松安靜清醒的狀態(tài)，還可刺激垂體分泌β-內腓肽使人心情愉悅[16]，改善負性心理情緒，這也是古代“五音療疾”與現代“聲波治療”皆能緩解焦慮情緒的理論基礎。

3.3? 結果分析

本研究中，干預前兩組患者的SAS總分值及各條目評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后兩組患者的SAS總分均較干預前降低，且觀察組效果優(yōu)于對照組（P<0.01）。這表明耳穴貼壓聯合五音療法和單純用耳穴貼壓均能有效緩解TKA患者術前焦慮情緒，但聯合應用五音療法效果更為顯著，與既往研究結果類似[17]，尤其在改善患者焦慮、害怕、驚恐、軀體疼痛、心慌、睡眠障礙的主觀感受方面，觀察組優(yōu)于對照組（P<0.01或P<0.05）。除此之外，耳穴貼壓聯合五音療法能使患者獲取到更多的中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)療技術知識，增加患者對中醫(yī)養(yǎng)生方式的了解，體現具有中醫(yī)特色的優(yōu)質護理服務。

綜上所述，耳穴貼壓聯合五音療法可緩解TKA患者術前焦慮，效果優(yōu)于單用耳穴貼壓，且五音療法具有易獲取、不增加患者經濟負擔、無副作用等優(yōu)勢，亦可陶冶情操，養(yǎng)生保健，值得推廣。由于條件限制，選曲未完全參照子午流注擇時進行干預，未能將其作用發(fā)揮極致，故有待進一步研究。

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