特殊兒童食道異物42例臨床分析

方敬 顧美珍 李曉艷

摘要：目的：探討兒童特殊食管異物的診治經驗。方法：回顧性分析42例特殊兒童食管異物的臨床資料，所有病例均行全麻硬性食管鏡下異物取出術，5例術中應用STORZ潛窺鏡。一例食道電池異物合并胃底電池異物的患兒，在硬食管鏡下取出電池后，后在胃鏡下順利取出電池。結果：42例患兒均成功取出異物。結論：兒童特殊食管異物，確診后盡早手術；全身麻醉是確保尖銳特殊異物成功取出的關鍵及安全保障。要特別重視紐扣電池等腐蝕性異物，術后延長禁食時間。術中應用STORZ潛窺鏡，能提升手術的安全性和成功率，同時可減少并發癥的發生。

關鍵詞：兒童；異物；食管；潛窺鏡

兒童是食道異物的高發人群，特別是1～4歲為發病高峰[1]大多數兒童食道異物為硬幣、玩具、磁鐵和電池[2]。異物多嵌在食管狹窄處，多數能在硬管食管鏡下安全取出，若不及時取出延誤治療，可引起食管周圍炎及膿腫、縱隔炎及膿腫、食管瘺等，如果穿破大血管可引起致命性的大出血。食道異物一旦確診應及早取出，防止嚴重并發癥的發生。我院自2012年2月～2017年3月收治42例特殊食道異物，現對其臨床特點和治療方法進行探討。

1、資料與方法

1.1臨床資料

42例患兒，其中男童30例，女童12例；年齡：最小3個月，最大12歲，平均3歲2個月；從進食異物到就診時間為2小時～20天，當天就診者31例，占73.8%；三天內就診者37例，占88.1%。臨床癥狀以惡心、吞咽困難、唾液過多、拒絕飲食、頸部疼痛以及短暫性呼吸困難等表現為多見。患兒入院后均有X線檢查記錄，包括胸部CT檢查23例（54.8%），胸部正位X線片檢查者16例（38.1%），胸透檢查1例（2.4%），消化道鋇餐造影2例（4.8%），均提示食道異物。

異物種類：塑料片8例，棗核5例，魚骨4例，扣式電池3例，玩具車輪3例，別針2例，雞骨2例，紐扣2例，陀螺2例，戒指2例，鐵環2例，拉鏈2例，磁鐵1例，圍棋子1例，圖釘1例，話梅1例，磚塊1例。

食道異物停留部位：位于食道入口處26例，食道中上段12例，食道第三狹窄（主動脈弓處）4例，其中1例患兒為食道入口處異物合并胃底部異物。

1.2治療方法

所有患兒均在全麻氣管插管麻醉硬食管鏡下異物取出術，其中5例術中使用STORZ潛窺鏡協助暴露術野。1例食道圖釘異物的患兒，因局部增生肉芽較多，異物暴露困難，在STORZ潛窺鏡協助下鉗取增生肉芽后，才找到并順利取出圖釘；另4例尖銳異物的患兒均在STORZ潛窺鏡協助下順利取出；一例食道入口處合并胃底扣式電池異物的患兒，在硬食管鏡下取出電池后，后在胃鏡下順利取出電池。術后給予抗炎對癥處理。其中3例扣式電池異物的患兒術中探查均發現異物表面已被腐蝕，食管黏膜腐蝕變黑，食管壁及胃壁未見穿孔，異物成功取出后用維生素C及生理鹽水清洗創面，插入鼻飼管，同時應用激素抗炎對癥處理，靜脈營養等輔助治療。

2、結果

42例患兒均順利完成異物取出術，其中20例食道粘膜損傷明顯的患兒術后給予插胃管處理，有5例患兒因癥狀重，一般情況差，術后轉入重癥監護室處理（其中3例為扣式電池患兒，一例為魚骨患兒，一例為棗核患兒。經積極治療后，所有患兒均康復出院。

3、討論

食管異物為有意或無意將物體吞入，導致停留于食管狹窄處的病變，是常見的急重癥[3]。小兒因咽喉部保護性反射不完善，不易感到食物中的異物而囫圇下咽，未經充分咀嚼下咽而不慎滑入下咽部進入食管，如魚刺或雞骨等[4]； 同時小兒容易將含在口中或玩耍的異形器具誤吞入食管，如別針及圖釘等尖銳異物。異物大多嵌在食管生理性狹窄處，臨床特征與異物所在部位、大小及異物性質有關。本組病例中，異物位于食道入口處26例，食道中上段12例，食道第三狹窄處4例。

國外統計數據顯示每年因食管異物導致死亡的人數約有1500人，大多死于食管周圍炎、食管穿孔、縱膈感染等并發癥[5]。縱膈感染是高死亡率的并發癥，聯合外科治療及有效抗生素應用的基礎上，死亡率仍達到40%左右，如果延遲診斷和治療，死亡率將達到60%以上[6]。任何類型的食管異物一旦超過12h～24 h，食管壁侵蝕性壞死、穿孔及食管瘺形成的風險明顯增加[7]。因此，快速診斷和正確的治療方法是降低并發癥和死亡率最有效的辦法。并且異物取出前要認真檢查分析，尤其對于特殊異物，根據患者的異物史及食道X線檢查結果，詳細了解異物的性質、形狀、大小及異物存在的位置，從而制定相應的治療策略。

尖銳異物是導致并發癥發生的主要方面，由于頸部解剖結構的原因，一旦食管穿孔或食管周圍感染，病情不易控制，死亡率極高[8]。本組病例中，食管黏膜損傷的20例中，尖銳異物占7例（魚骨4例，別針2例，圖釘1例）。

紐扣電池對食道壁損傷來自直接腐蝕作用、電壓的燒灼及對黏膜的壓迫。紐扣電池對黏膜的破壞性強，可在短時間內損傷黏膜或造成食管穿孔，異物取出后食管內液體對黏膜仍有破壞作用，因此對此類異物盡快取出，術中、術后的處理應格外謹慎，常規留置胃管1周[9]。本組病例收集3例紐扣電池異物，均位于食道入口（環咽肌處），其中1例同時合并胃底電池異物。術中探查均發現異物表面已被腐蝕，食管黏膜腐蝕變黑，食管壁及胃壁未見穿孔，異物成功取出后用維生素C及生理鹽水清洗創面，以減少電解液和殘余堿對食管壁粘膜的進一步損傷，插入鼻飼管以減少食管感染，同時應用激素以減輕局部水腫和炎癥反應，予以靜點抗炎，靜脈營養等輔助治療，術后定期復查纖維鏡了解食管腐蝕黏膜恢復情況。

潛窺鏡具有亮度大、定位準確，有放大望遠的功能，且視野較廣，分辨率高等優點，在潛窺鏡及監視器下取復雜食道異物可增加手術的安全性和提高手術的成功率，同時可減少對食管壁粘膜的損傷[10]。食管鏡下看到異物時不要急于鉗取，應全面觀察異物的形狀、位置及與食管壁的關系。食管內異物存留過久易致局部肉芽或纖維瘢痕增生，掩蓋或包裹異物，使術者難以確認所見病變及其與周圍組織的關系。遇此情況即可將STORZ潛窺鏡置入硬食管鏡腔內，在清晰、放大條件下小心進行肉芽或瘢痕組織摘除，直至充分暴露異物后再取出異物。本組1例食道圖釘異物的患兒，因局部增生肉芽較多，異物暴露困難，在STORZ潛窺鏡協助下鉗取增生肉芽后，才找到并順利取出圖釘。

總之，兒童食道異物發病率較高，對兒童危害性大，爭取早診斷、早治療，降低并發癥及死亡率。硬食管鏡下異物取出術是治療兒童特殊食道異物的有效辦法，但需充分做好術前準備，謹慎處理。全身麻醉是確保復雜特殊異物成功取出的關鍵及安全保障。術中同時應用STORZ潛窺鏡可大大提高手術的安全性和成功率。

參考文獻：

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