胸科手術中雙腔支氣管導管定位方法的臨床體會

王燕

[摘要]目的：探討胸科手術中雙腔支氣管插管位置定位的方法。方法：選擇ASA I-II級需在雙腔支氣管插管麻醉下擬行胸科擇期手術的30例患者。所有患者入室后均開放靜脈通道并行心電血壓監護。常規全麻誘導后行雙腔支氣管導管插管。插管成功后，采用傳統聽診法結合實際潮氣量及氣道壓力監測的方法定位雙腔支氣管插管位置。行雙、單肺呼吸音聽診且實際潮氣量和氣道壓力均滿意后擺側臥位。側臥位后再聽診雙、單肺呼吸音并觀察實際潮氣量和氣道壓力是否滿意。同時記錄每例患者的預設潮氣量、實際潮氣量和氣道壓力的數值。開胸前行單肺通氣。開胸后觀察患肺塌陷程度、實際潮氣量和氣道壓力、血氧飽和度的變化情況，并記錄其數值。若單肺通氣無法維持氧合，則迅速改為雙肺間斷通氣。結果：所有患者雙肺隔離良好，且實際潮氣量和預設潮氣量的差值無統計學意義（P>0.05）;單肺通氣后的氣道壓力上升均不超過雙肺時的50%。所有患者術中患肺塌陷均滿意，但仍有1例患者在單肺通氣是血氧飽和度低于90%，需間斷雙肺通氣。結論：采用傳統聽診法復合氣道壓力監測法定位雙腔支氣管導管，能有效隔離兩肺，滿足胸科手術肺塌陷要求。

[關鍵詞]雙腔支氣管，定位，麻醉

[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）16-0291-02

隨著胸科手術的不斷發展，對雙腔支氣管插管麻醉的依賴程度也隨之增加。但雙腔支氣管導管的定位對臨床麻醉醫師仍然具有一定挑戰性，尤其對于麻醉設備匱乏的基層臨床麻醉醫師，因無法廣泛應用被譽為定位金標準的纖維支氣管鏡對導管位置進行判斷。本研究針對基層醫院的實際情況，采用傳統的聽診法復合氣道壓力監測的方法，確定導管的位置，并結合術中肺塌陷程度及術中血氧飽和度的變化情況來證實這種定位方法的有效性，現將體會報告如下：

1資料及方法

1.1基線資料選取2018年5月至2019年3月在我院胸心外科需在雙腔支氣管插管麻醉下接受胸科手術的30例擇期手術患者，男18例，女12例，年齡21-72歲，ASA I-Ⅱ級，手術時間3-8h。術前健側肺功能正常。所有患者均無嚴重心、腦血管、肝腎疾病。

1.2方法所有患者均告知麻醉風險并簽署知情同意書。入室后常規進行NBP、ECG、HR、SpO2等監測。并開通中心靜脈及準備常規急救藥。同時橈動脈穿刺行有創動脈壓監測。根據擬行開胸側選擇左、右支氣管導管。根據身高、體重選擇導管型號，一般男性患者選擇F35-37號，女性F33-35號。麻醉誘導前聽診雙肺呼吸音，做血氣分析作為基礎對照。檢查麻醉機，據體重設置呼吸參數：潮氣量（VT）8-10ml/kg，呼吸頻率（Rf）12bpm，吸呼比（I：E）1：2。檢查導管是否漏氣，總氣管的套囊注氣10-15ml，主支氣管套囊注氣3ml進行檢查。雙腔支氣管導管正確塑形，用利多卡因乳膏潤滑導管前端。

所有患者均選擇全憑靜脈麻醉，麻醉誘導前5分鐘給戊乙奎醚0.5-1mg，麻醉誘導：咪達唑侖0.04-0.05mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，芬太尼2-3ugkg，丙泊酚1-1.5mg/kg進行麻醉誘導，充分去氮給氧，達到理想麻醉深度后進行氣管插管。

左手置入喉鏡充分暴露聲門，右手持導管送人聲門2-3cm后，由助手拔出管芯，操作者緩慢旋轉導管，使導管向目標支氣管送入，直至有隆突阻擋感為止。向總氣管導管套囊注入氣體2-6ml，壓力約25emH2O，主支氣管套囊注氣1-3ml，壓力約20emH2O，聽診雙肺通氣確定雙腔支氣管導管在肺內，接著分別聽診雙肺通氣、健側肺通氣、患側肺通氣時雙肺呼吸音，行左右、上下對比，適當調整深度，確保雙肺通氣時雙肺呼吸音和術前一致，行主管通氣和副管通氣時通氣側呼吸音強度一致。如果導管位置不滿意時，放出套囊內的氣體，緩慢的退出導管（每次約1cm），再充氣套囊并逐次聽診。

確定滿意位置后，麻醉機調至機控模式，觀察雙肺通氣時的潮氣量及氣道壓力、健側肺通氣潮氣量及氣道壓力、患側肺通氣潮氣量及氣道壓力，對比三種情況下的潮氣量與預設值的相差程度，及三種情況下的氣道壓力。若氣道壓高于25cmH2O或潮氣量達不到預設值時，適當稍向內送支氣管導管，若無改善，在原來的刻度稍向外退支氣管導管做調整（每次約0.5cm），使三種情況下潮氣量接近到預設值，氣道壓力單肺通氣時較雙肺通氣稍高水平。

固定導管，根據手術需要協同胸科醫生，手術室護士擺放體位，再對雙、單肺聽診，觀察潮氣量與氣道壓力。

術中麻醉維持：丙泊酚3-6mg/（kg.h）及瑞芬太尼1.5-2ug/（kg.h）持續泵人，追加苯磺順阿曲庫銨3-5mg/30-45min，追加芬太尼0.05-0.1mg/60-90min。

2結果

在雙腔支氣管插管麻醉下接受胸科手術的30例擇期手術患者中，30例均肺塌陷滿意，3例出現血氧飽和度低于90%，2例通過調整參數，吸痰等操作后，氧飽和度維持滿意，達98%以上，1例單肺通氣難以維持氧飽和度，在單、雙肺間斷通氣后能使氧飽和度維持在90%以上。

3討論

雙腔支氣管插管的應用，與我院開胸患者手術的開展密切相關，而導管位置的確定與患者術中的管理及術后的轉歸有密切的相關性。準確的位置定位，不但可以保證患者的氧供，還可以有效地將兩肺分隔，保證健側肺通氣的同時使患側肺滿意的塌陷，為手術操作提供足夠空間，減少肺損傷，防止交叉感染及縱膈擺動造成循環干擾。

用單純的傳統聽診法，因為胸壁存在傳導，很容易出現誤判的情況，面對特別消瘦的患者時傳導尤為明顯，尤其是操作不熟練的低年資麻醉醫生，用傳統聽診法對雙腔支氣管導管的位置準確定位就更加困難。

用傳統聽診法復合氣道壓力監測方法，可以避免上述問題，還可以避免雙腔支氣管開口部分被氣管壁堵塞，造成潮氣量達不到預計值或氣道壓力過高（>30cmH20），影響肺塌陷的情況，術中血氧飽和度維持不滿意。若手術過程中單肺通氣后才發現導管位置不理想，再去調整導管位置，一來影響手術操作，二來增加調整難度。插管時，二者共同參考，可以有效的判斷導管的位置，不但提高了肺塌陷的滿意度，也降低了單肺通氣時血氧飽和度降低的發生率。

本研究的30例患者均采用傳統聽診法復合氣道壓力監測方法，術中肺塌陷度均滿意，除一例患者術中單肺通氣時血氧飽和度不滿意外，余均維持較滿意。血氧飽和度維持不滿意的患者，診斷為胸腔積液，行胸膜肺切除術，術中血氧飽和度降低，吸痰、調整潮氣量及呼吸頻率后仍難持。請示上級醫師后，建議使用纖維支氣管鏡查看，見雙腔支氣管位置比較滿意，考慮為患者疾病所致。

本研究，采用傳統聽診法復合氣道壓力監測方法，二者聯合參考，不但操作簡單，而且無需其他貴重的儀器設備，對雙腔支氣管導管位置的判斷，具有一定的準確性，無論是術中肺塌陷滿意度，還是術中血氧飽和度的維持，都具有一定的優勢。