特殊房室結折返性心動過速

2019-09-10 08:53:24賀鵬康周菁

實用心電學雜志 2019年4期

賀鵬康周菁

房室結折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是室上性心動過速的常見類型。一般情況下AVNRT是由于房室結區雙徑路(快徑、慢徑)不應期匹配，形成折返，導致心動過速發生與維持。常見的類型為慢-快型，即激動經房室結慢徑前傳，通過快徑逆傳(圖1)，此種AVNRT一般被稱為典型AVNRT。對于正常人的尸檢發現，21位患者中，左、右側后延伸均存在的占65%，只有右側后延伸的占33%，只有左側后延伸的占2%[1]。典型的慢-快型AVNRT在右房房室結區域形成折返，部分可能通過左側后延伸進入左房區域，左側后延伸與右側后延伸之間的折返形成其他不典型AVNRT[2]。這樣形成的AVNRT包括慢-慢型(即兩條慢徑形成折返，一條前傳，一條逆傳)；快-慢型(即快徑前傳，慢徑逆傳)；左側型(逆傳插入點在左房)等。此外，還有一些特殊類型的AVNRT，包括雙房室結構成的折返；AVNRT合并心臟結構異常以及多徑路現象。

圖1 典型的慢-快型房室結折返性心動過速折返路徑示意圖[3]

1 快-慢型房室結折返性心動過速

快-慢型AVNRT通常意義上理解是由快徑前傳、慢徑逆傳構成的。一些研究認為，快-慢型AVNRT與慢-慢型AVNRT是房室結左側后延伸與右側后延伸之間形成折返，而慢-快型一般是由右側后延伸參與折返的心動過速。心腔內電生理圖表現為冠狀竇口處出現心房最早逆傳激動，冠狀竇內VA>AV，希氏束電極上H-A>A-H，且H-A間期>70 ms，A-H間期<200 ms。激動呈V-A-H-V 順序，各冠狀竇電圖的V、A分開。對于快-慢型AVNRT，治療的策略為消融逆傳的慢徑。消融的靶點與經典的慢-快型AVNRT類似，一般位于冠狀竇口附近。消融時同樣可出現交界區心律。

2 慢-慢型房室結折返性心動過速

有研究認為，慢-慢型AVNRT的折返順序與快-慢型AVNRT相反(圖2)。這一類心動過速的心腔內電生理表現為：冠狀竇口處心房最早逆傳激動，VA(>60 ms)≤AV，H-A≤A-H，激動呈V-A-H-V順序。各冠狀竇電圖的V、A分開。對于這一類型的AVNRT，消融的靶點仍然是慢徑區域。消融的過程與經典AVNRT類似。

慢-慢型房室結折返性心動過速快-慢型房室結折返性心動過速

圖.2 The opposite conduction directions of slow-slow and fast-slow reentrant paths

3 位于左側的房室結折返性心動過速

這是一類特殊的AVNRT。一般來說，AVNRT心房逆傳的插入點位于右房(如His束或冠狀竇口附近等)，但有一類特殊的AVNRT的逆傳插入點位于左心房或冠狀竇內。Otomo等[4]在2007年報道了一些病例，對其在傳統的慢徑消融部位消融無效。而在冠狀竇內最早心房激動點處記錄到“鈍和銳利”電位。第一個低矮的電位可能為遠場的左房電位，而其后的尖銳電位由冠狀竇內的心肌組織產生。這樣的電位可能提示該處為冠狀竇與左房的連接處(圖3)，在該處消融可有效終止心動過速。圖3箭頭處為心房最早激動點的電位，其中的成分可能包含了遠場的心房電位(較鈍)[4]以及插入冠狀竇肌束的電位(較銳利)。

4 多徑路現象

對于一些患者，房室結內各向傳導異性可能導致多條傳導徑路的出現。這些不應期、傳導時間不同的徑路在合適的條件下可能相互匹配，形成折返，造成心動過速。在電生理檢查階段可發現多次跳躍現象，提示存在多條徑路的可能。而誘發出的多種心動過速會表現出H-A、A-H間隙各不相同，誘發條件不同，最早心房逆傳激動點不同等特點(圖4、圖5)。

圖5患者中誘發的4種不同的AVNRT，具有不同的最早心房逆傳點；對其逐一進行消融，未誘發心動過速。在進行治療時，應詳細標測心房最早逆傳激動點，逐一對其進行消融，直至心動過速不能誘發。

箭頭處為心房最早激動點的電位，其中的成分可能包含了遠場的心房電位(較鈍)[4]以及插入冠狀竇肌束的電位(較銳利)

圖4 發現多次跳躍現象，提示存在多徑路可能

5 房室結折返性心動過速合并先天性心臟病

在該類患者中，最大的難點在于明確心臟結構異常對于房室結及其附近結構的影響。如雙房室結患者，這類患者中，AVNRT可能由單一房室結雙徑路造成，也可能為兩個房室結同時參與導致，即兩個房室結扮演了兩條存在解剖屏障的路徑，激動沿一個房室結下傳，沿另外一個房室結逆傳，構成折返環。對于這種患者，文獻報道可對其中一個房室結進行消融，起到治療心動過速的作用(圖6、圖7)。

圖5 同一位患者中誘發的4種不同的房室結折返性心動過速，具有不同的最早心房逆傳點[5]

在一位主動脈轉位患者中分別起搏高位右房(aHBE)及低位右房(pHBE)，得到兩種不同形態的QRS波(Ⅰ、aVR導聯形態改變)提示存在雙房室結。腔內圖記錄到兩種His圖形，同時A-H也不相同

圖6 電生理檢查提示存在雙房室結現象

圖.6 The phenomenon of double atrioventricular node showed by electrophysiologic examination

對于其他類型的先心病合并AVNRT，術前對于心臟解剖的掌握至關重要。對于解剖變異情況的掌握，有賴于術前進行相關的影像學檢查，如心臟CT。這些患者的房室結往往不出現在常規部位。得益于3D標測技術的普及，在術中可以明確患者畸形解剖下傳導系統的相對位置，這對AVNRT治療有重要意義。圖8展示了一位單心室合并AVNRT患者的消融情況。而圖9展示了冠狀竇畸形患者的解剖情況。