甲狀旁腺激素及其他生化指標在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進手術中的應用

張小會，胡成進，王延群

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院實驗診斷科，山東濟南 250031)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是指在慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、Fanconi綜合征和腎小管酸中毒、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情況下，甲狀旁腺長期受到低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激而分泌過量的甲狀旁腺激素(PTH)，以提高鈣、鎂和降低磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)，甲狀旁腺長期增生最終形成功能自主分泌的腺瘤。維生素 D 是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝水平的重要指標之一，并在骨骼發(fā)育過程中起到至關重要的作用[1]。在腎衰竭患者中，1，25二羥維生素D(1,25(OH)2D3)的合成與磷的排泄顯著減少，導致低鈣血癥和高磷血癥。低鈣和高磷促進PTH的分泌，使甲狀旁腺腺體增生，故繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者往往伴隨PTH持續(xù)升高和骨礦物質(zhì)代謝紊亂。鈣磷代謝異常和甲狀旁腺功能亢進導致骨過度吸收，血管和軟組織鈣化，導致心血管事件在腎功能不全患者中的發(fā)生率和病死率均明顯增加[2]，有資料顯示，血清磷每升高 0.32 mmol/L ，血液透析患者的病死率會增加50%[3]，因此，積極防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進十分重要。對于一些內(nèi)科藥物沖擊治療效果欠佳的患者，甲狀旁腺切除術治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，是緩解尿毒癥患者病程進展，改善患者生存質(zhì)量的常見治療方法[4]。全段甲狀旁腺激素(iPTH)主要在甲狀旁腺主細胞合成與分泌，其半衰期比較短，僅為2～5 min，故術中檢測iPTH的下降幅度，對手術中是否完整的切除了增生的甲狀旁腺組織有重要的指導意義。本實驗通過監(jiān)測術前、術中和術后血清鈣、磷、iPTH的變化來判斷甲狀旁腺切除術效果，并與體檢健康者比較其骨代謝指標的變化情況，包括堿性磷酸酶(ALP)、25-羥維生素D(25-OH-VD) 、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(tPINP)、β-Ⅰ型膠原羧基端肽(β-CTx)、骨鈣素(OST)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月1日至2018年11月30日來本院住院的慢性腎功能不全繼發(fā)甲狀旁腺亢進并進行甲狀旁腺切除手術的患者共93例為研究對象，男53例，女40例，年齡21～67歲。另選擇50例體檢健康者為對照，男23例，女27例，年齡21～68歲。

1.2試劑與儀器 骨代謝5項(25-OH-VD、tPINP、β-CTx、OST、iPTH)檢測采用Roche全自動電化學發(fā)光分析儀(e-601)及其配套試劑。血清鈣檢測采用美國貝克曼全自動生化分析儀DXC800及中山標佳生物科技有限公司的試劑盒。堿性磷酸酶(ALP)檢測采用美國貝克曼全自動生化分析儀AU5800及四川新健康成生物股份有限公司的ALP檢測試劑盒。血清磷檢測采用美國貝克曼全自動生化分析儀AU5800及美康生物科技股份有限公司的無機磷檢測試劑盒。

1.3方法 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]采集患者早晨空腹血液標本，排除溶血、脂血、黃疸等不合格標本。各檢測指標均嚴格按照儀器和試劑說明書進行操作，分析前均進行室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控合格后進行檢測，2 h內(nèi)完成檢測。術中iPTH檢測采用儀器急診位30 min內(nèi)完成檢測。其中骨代謝5項用電化學發(fā)光法檢測，鈣采用離子選擇性電極法檢測，磷采用比色檢測，ALP采用酶促法檢測。

1.4統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，定量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗為偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25～P75)]表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，配對樣本用Wilcoxon符號秩檢驗；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1術前、術中和術后血清鈣、磷、iPTH變化情況 術中20 min、術中30 min、術后第1天和術后第4天血清iPTH均較術前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-8.374、-8.374、-8.374、-8.374，均P<0.001)。術后第1天和術后第4天血清磷均較術前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-8.202、-8.371，均P<0.001)。術后第1天和術后第4天血清鈣均較術前有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-7.813、-6.190，均P<0.001)。見表1。術中20 min檢測iPTH其中有77例已較術前下降80%；術中30 min檢測iPTH，其中有89例已較術前下降80%；術后第1天檢測iPTH均較術前下降80%。

2.2ALP、25-OH-VD、tPINP、β-CTx、OST比較 繼發(fā)性甲狀腺功能亢進患者ALP、tPINP、β-CTx、OST檢測結(jié)果均較體檢健康者增高，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-9.691、-10.373、-10.094、-9.952，均P<0.001)；繼發(fā)性甲狀腺功能亢進25-OH-VD檢測結(jié)果與體檢健康者相比無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.50，P>0.05)。見表2。

表1 術前、術中和術后血清鈣、磷、iPTH變化情況[M(P25～P75)]

注：術中未檢測血清鈣和磷的變化情況；-表示該項無數(shù)據(jù)

表2 ALP、25-OH-VD、tPINP、β-CTx、OST比較情況[M(P25～P75)]

3 討 論

PTH是由甲狀旁腺主細胞合成和分泌的一種單鏈多肽，在甲狀旁腺主細胞內(nèi)先合成前甲狀旁腺激素原(prepro-PTH)，然后脫掉N端25個氨基酸殘基變成甲狀旁腺激素原(pro-PTH)，再從N端脫掉6個氨基酸殘基形成甲狀旁腺激素。在循環(huán)血液中PTH有3種存在形式，即iPTH、氨基端PTH(N-PTH，1-34)和羧基端PTH(C-PTH，53-84)，后2種形式均為iPTH在庫普弗細胞和腎小管細胞內(nèi)降解的產(chǎn)物[6]。iPTH和N-PTH均有PTH生物活性，半衰期為2～5 min，而C-PTH無PTH生物活性且半衰期為20～30 min，故檢測iPTH或N-PTH才有意義。本實驗室檢測的為iPTH，其特異性高、靈敏性強，半衰期短。 PTH 的主要作用是升高血鈣、降低血磷，主要通過腎臟、骨骼及腸道3個器官對血鈣磷進行調(diào)節(jié)，其還具有促進骨形成和骨吸收的雙重效應，來調(diào)節(jié)體內(nèi)的骨代謝水平[7]。

甲狀旁腺切除是治療腎功能不全繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者的有效方法，可迅速降低體內(nèi)PTH水平，改善其鈣磷代謝紊亂狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。雖手術成功率較高，但術后仍有一定的持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)生率和復發(fā)率，如需再次手術探查，頸部不易找到增生的甲狀旁腺組織，且前臂種植處的甲狀旁腺組織因其無完整包膜，長入肌肉組織中也難以找到[8]。故術中監(jiān)測PTH對指導繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者進行甲狀旁腺切除手術有重要的指導意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，術中20 min、術中30 min、術后第1天和術后第4天血清iPTH均較術前有所下降。術后第1天和術后第4天血清磷均較術前有所下降，術后第1天和術后第4天血清鈣均較術前有所下降。iPTH的半衰期為2～5 min，并且主要由甲狀旁腺合成和分泌，甲狀旁腺切除后可迅速降低血清iPTH水平，進而快速緩解骨關節(jié)疼痛、肌無力、皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良、煩躁、失眠、抑郁等癥狀，同時還可改善繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者的貧血狀態(tài)[9]。術后血清iPTH急劇下降，內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈改變，血鈣、血磷大量流入骨組織中，且腸道對鈣的吸收減少，導致血鈣、血磷的降低，若骨骼攝鈣加速，骨質(zhì)沉積，則會發(fā)生低鈣血癥，術后及時監(jiān)測血鈣，積極補鈣即可使血鈣恢復正常[10]。

由于甲狀旁腺異位非常普遍，異位率約為8.5%[11]，故手術中除需探查正常解剖位的甲狀旁腺，還應探查胸腺、食管和氣管周圍、頸總動脈鞘及前縱膈等異位甲狀旁腺好發(fā)部位[12]。因此，術前準確定位增生的甲狀旁腺組織并確保切除所有增生的甲狀旁腺組織十分重要。

《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》中報道的判斷手術成功標準為：據(jù)文獻報道多認為甲狀旁腺切除術后20 min檢測PTH，若較術前下降80%即可認定為甲狀旁腺已徹底切除。這與王培松等[13]報道的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進手術成功的判斷標準不同，其報道術中15 min內(nèi)PTH數(shù)值下降50%以上或維持在正常范圍內(nèi)即為手術成功。但由于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者腎功能不全改變了PTH的清除率及患者術前PTH檢測數(shù)值差異較大等原因，術中PTH檢測判定繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進手術成功的標準尚存在爭議。又因甲狀旁腺數(shù)目及位置多變，若切除甲狀旁腺數(shù)目<4枚且持續(xù)性PTH>400 ng/L，則還需根據(jù)手術者長期的臨床經(jīng)驗和工作經(jīng)驗進一步擴大探查范圍[14]。

本研究監(jiān)測術中iPTH可知，術中20 min檢測iPTH，其中有77例已較術前下降80%；術中30 min檢測iPTH，其中有89例已較術前下降80%；術后第1天檢測iPTH均較術前下降80%。iPTH檢測可用血清或乙二胺四乙酸三鉀(EDTA-K3)抗凝的血漿。術中iPTH檢測采用儀器急診位檢測，血清檢測30 min內(nèi)出結(jié)果，若用EDTA-K3抗凝的血漿檢測20 min內(nèi)即可出結(jié)果，本實驗室采用的是血清檢測，若要提高檢測速度今后可采用EDTA-K3抗凝的血漿進行檢測，同時也可縮短手術操作時間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者ALP、tPINP、β-CTx、OST檢測結(jié)果均較健康者增高，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者25-OH-VD檢測結(jié)果與體檢健康者相比變化不大。ALP是反映成骨細胞活性和骨形成的標志物，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者血清ALP和PTH同時增加有明顯的相關性，可能是由于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者PTH明顯增加，導致骨吸收增加，且骨形成反饋性增加，成骨細胞增生活躍，從而形成的ALP增加[15]。OST是骨基質(zhì)中最重要的一種維生素K依賴的特異型非膠原蛋白，由成骨細胞合成，來維持骨的正常礦化速率，抑制軟骨的礦化速率，抑制異常的羥磷灰石結(jié)晶的形成，是反映骨形成的一種標志物[16]。tPINP為總Ⅰ型膠原氨基端延長肽，是Ⅰ型膠原質(zhì)沉積的特異標志物，可以作為監(jiān)測成骨細胞活力和骨形成的特異指標，在骨形成過程中由成骨細胞合成并釋放入血，主要反映成骨細胞合成骨膠原的能力。β-CTx為β-Ⅰ型膠原羧基端肽，是Ⅰ型膠原降解的特異產(chǎn)物，在骨吸收過程中由破骨細胞產(chǎn)生，反映破骨細胞的活性，為溶骨性指標，增高反映了骨吸收程度增加[17]。由此可知，ALP、OST、tPINP均為反映骨形成的標志物，β-CTx為反映骨吸收的標志物。因此，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者以上4項骨代謝指標均明顯升高。25-OH-VD缺乏是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的常見原因，但有研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏在世界范圍內(nèi)普遍存在，我國維生素D不足或缺乏也普遍存在，占總?cè)丝诘?0%～80%[18]。由此可知，健康者也普遍存在維生素D缺乏現(xiàn)象，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者與其相比變化不大。

綜上所述，聯(lián)合血鈣、磷和iPTH檢測，對腎功能不全繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者進行甲狀旁腺切除手術有重要的指導意義，且骨代謝標志物ALP、tPINP、β-CTx、OST、25-OH-VD的變化所導致的骨代謝紊亂可作為手術切除甲狀旁腺的重要指征。iPTH半衰期短，電化學發(fā)光法檢測方便快捷，術中監(jiān)測iPTH下降幅度可判斷是否切除了全部增生的甲狀旁腺組織，避免不必要的雙側(cè)探查及遺漏多發(fā)的病變腺體，縮短手術操作時間，減少復發(fā)率，繼而糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者的鈣磷代謝和骨代謝紊亂狀態(tài)，并改善其多種臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，建議在甲狀旁腺切除術中常規(guī)使用。

4 結(jié) 論

術中PTH檢測可作為甲狀旁腺切除效果評價的重要指標，且骨代謝紊亂可作為手術切除甲狀旁腺的重要指征。若要常規(guī)使用，需檢驗科及時、準確、有效地出具檢測結(jié)果，需臨床醫(yī)生的認可和推廣，還需影像科、麻醉科等多方位的相互合作，形成多學科診療模式，縮短患者診斷治療時間，制訂最佳治療方案，改善患者預后，提高患者滿意度。