社區護理對腦卒中合并高血壓患者干預效果的Meta分析

張婉君 ，邵志敏，趙 穎，陳 燕，姚應水*（1. 皖南醫學院公共衛生學院流行病與衛生統計學教研室，安徽蕪湖 241002；2. 皖南醫學院慢性病防治研究所，安徽蕪湖 241002）

腦卒中合并高血壓屬于臨床多發疾病，具有較高的發病率及病死率[1]。全球腦卒中患病人數由2013年的2 500萬迅速增長至2016年7 900多萬[2-3]，已成為威脅人類生命健康的主要疾病，給社會帶來嚴重的經濟負擔。《中國心血管病報告2017》指出，我國腦卒中現患人數約1 300萬[4]。國內外研究均已證實高血壓是腦卒中發病的主要危險因素[5-6]。降低血壓已被證明在防控缺血性和出血性腦卒中發病中起到重要作用[7]。隨著我國逐漸進入老齡化時代，腦卒中合并高血壓已經成為影響我國居民健康的重要原因之一[8]。

社區護理干預主要是以社區為單位建立個人健康檔案并進行健康教育、心理干預、生活方式干預、提高患者的遵醫行為等，社區護理干預在腦卒中和高血壓患者中應用效果良好，在社區推廣應用，可以帶來一定的社會效益[9]，對腦卒中合并高血壓患者的社區護理干預效果進行系統性評估能夠獲得有益于整體人群的疾病防治經驗。然而已發表文獻多為獨立試驗研究，研究的樣本量較小，缺乏社區護理干預對高血壓合并腦卒中患者療效的系統評價。本研究收集了腦卒中合并高血壓患者應用社區護理干預的隨機對照試驗的相關文獻，并進行Meta分析，綜合評價我國腦卒中合并高血壓患者的社區干預效果，為臨床上進一步優化高血壓合并腦卒中患者的干預方式提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞+關鍵詞的方式檢索PubMed、Embase、Cochrane library等英文數據庫以及中國知網、萬方醫學網、維普網等中文數據庫，同時輔助以文獻追溯的方式以期收集更多的文獻。中文檢索詞為“社區護理、社區干預、腦卒中、高血壓”等，英文檢索詞為“community care、community intervention、stroke、hypertension”等。檢索時限為建庫至2018年11月。檢索語言為中文和英文。

1.2 文獻納入與排除標準

(1)納入標準：①隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)；②研究對象為腦卒中合并高血壓患者；③研究樣本量≥100；④結局指標：收縮壓、舒張壓、復發例數；⑤對照組采用常規護理干預措施，觀察組采用社區護理干預措施。(2)排除標準：①非隨機對照試驗；②研究樣本量<100；③重復發表、數據不全的文獻；④綜述、病例報道、動物實驗等。

1.3 資料提取和文獻質量評價

兩名研究員根據檢索詞分別獨立檢索、篩選文獻和提取資料。主要內容包含第一作者姓名、文章發表年份、試驗地區、干預組與對照組樣本量、干預措施、干預前后兩組的血壓均值、標準差以及復發病例數。納入文獻均為隨機對照試驗(RCT)研究，文獻質量評價采用Jadad質量評分量表，量表為5分制，1～2分為低質量，3～5分為高質量，評價內容包括3個方面：是否采用隨機分配方法；是否采用盲法；是否明確描述研究對象的退出和失訪情況。數據提取及文獻評價由2名研究者獨立完成，當出現意見不一致時，由第3位研究者進行分析討論確定。

1.4 統計學處理

采用Stata12.0軟件進行統計分析。采用Cochran’sQ檢驗對納入的文章結果進行異質性檢驗，異質性的大小通過統計量I2值表示。若檢驗的I2>50%或P<0.05說明文獻之間存在統計學異質性，采用隨機效應模型合并效應量；否則，采用固定效應模型合并效應量。計量資料合并效應量采用加權均數差(WMD)及95%置信區間(95%CI)表示，計數資料合并效應量采用RR作為綜合效應，95%CI用于區間估計。采用亞組分析的方式探索異質性來源。采用漏斗圖和Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及基本情況

通過中英文數據庫檢索初步得到相關文獻319篇，其中中文312篇，英文7篇，經過逐層篩選后，最終納入20篇文獻，文獻篩選流程圖見圖1。共有3 211例腦卒中合并高血壓患者，其中干預組1 609例，對照組1 602例。納入文獻的基本特征詳見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者收縮壓的影響 共13篇文獻評價了社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者收縮壓的影響，Meta分析結果顯示，社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者收縮壓的影響效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(WMD=13.29，95%CI： 11.05～15.54，P<0.01)。異質性檢驗結果為I2=68.1%，P<0.05，存在統計學異質性，采用隨機效應模型合并效應量。森林圖見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

2.2.2 社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者舒張壓的影響 共13篇文獻評價了社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者舒張壓的影響。Meta分析結果顯示，社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者舒張壓的影響效果優于對照組，差異有統計學意義(WMD=9.80，95%CI：7.82～11.78，P<0.01)。異質性檢驗結果顯示，I2=85.5%，P<0.05，存在統計學異質性，采用隨機效應模型合并效應量。森林圖見圖3。

2.2.3 社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者腦卒中復發率的影響 共13篇文獻評價了社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者腦卒中復發率的影響。I2=0.0%，P>0.05，不存在統計學異質性，選用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示，社區護理干預對腦卒中合并高血壓的RR(95%CI)值為0.34(0.26，0.43)，P<0.01，即差異有統計學意義。森林圖見圖4。

圖2 社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者收縮壓影響的森林圖

圖3 社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者舒張壓影響的森林圖

2.2.4 亞組分析 亞組分析結果顯示，按地區分組，長江以南與長江以北社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者血壓的影響效果均優于對照組，且長江以南異質性降低，而長江以北異質性偏高；按城鄉分，城市與農村社區護理對腦卒中合并高血壓患者血壓的干預效果均優于對照組，除農村以收縮壓為效應指標異質性降低外，其余指標城市與農村異質性均高。詳見表2。

2.3 發表偏倚

圖4 社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者復發率影響的森林圖

表2 不同亞組社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者血壓影響的Meta分析

圖5 漏斗圖

采用漏斗圖和Egger’s檢驗對納入的文獻進行發表偏倚檢驗。收縮壓、舒張壓和復發率三個結局指標的漏斗圖見圖5。Egger’s檢驗結果，以收縮壓與舒張壓變化為效應指標的13篇文獻差異均無統計學意義(P>0.05)，提示無發表偏倚；以復發率為效應指標的13篇文獻差異有統計學意義(P<0.05)，提示存在一定的發表偏倚。

2.4 敏感性分析

逐步剔除單個研究后，對余下的研究重新進行Meta分析，了解單項研究對總體的影響以評價結果的穩定性。敏感性分析結果顯示，排除文獻[14]后以收縮壓為效應指標的文獻間，異質性I2=19.7%，P=0.25，WMD=12.34(95%CI： 10.87～13.81)；以 舒張壓和復發率為效應指標的研究中逐步剔除每個研究，結果穩定。見圖6。

圖6 敏感性分析結果

3 討論

腦卒中是我國成年人群致死、致殘的首位病因，具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點[30]。高血壓是腦卒中最重要的可調節的危險因素[31]。血壓升高引起的血管重塑從而導致動脈硬化和血管病變，是腦卒中發病的重要病理基礎[32-33]。研究指出，收縮壓降低10 mmHg或舒張壓降低5 mmHg可使腦卒中的發病風險降低40%[34]。腦卒中復發的累積5年風險范圍為15%～25%[35]，近年來，社區衛生服務越來越受到國家的重視，慢性病的預防和治療是社區衛生服務工作中重要內容之一[36]，且已有研究證明，社區干預有益于腦卒中的復發預防和生存改善[37]。目前社區護理干預措施主要包括建立個人健康檔案、健康教育、心理干預、生活方式干預、提高患者遵醫行為。

本次Meta分析結果顯示，通過社區護理干預，腦卒中合并高血壓患者收縮壓和舒張壓的合并加權均數差(WMD)以及復發率的合并效應值(RR)均有統計學意義，收縮壓降低了13.29 mmHg，舒張壓降低9.80 mmHg，說明社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者的干預效果明顯優于常規家庭護理，這與國內許多學者的研究結果一致[38-39]，故可以在社區推廣應用。為排除地域差異可能帶來的影響，本文進一步對以血壓變化為效應指標的13篇文獻進行了不同地域的亞組分析。亞組分析結果顯示：長江以南地區合并加權均數差(WMD)，收縮壓為13.75，舒張壓為11.71；長江以北地區合并加權均數差(WMD)，收縮壓為13.07，舒張壓為8.37；農村地區合并加權均數差(WMD)，收縮壓為12.58，舒張壓為9.87；城市地區合并加權均數差(WMD)，收縮壓為13.34，舒張壓為9.82，均具有統計學意義。上述結果表明，無論是長江以南還是以北地區，無論農村還是城市，腦卒中合并高血壓社區護理干預的效果都是明確的。本研究考慮到長江兩岸的氣候、生活習慣等因素對高血壓的干預效果影響較大，因而分長江以南、以北地區進行亞組分析，結果顯示長江以南資料間的異質性消除而以北地區仍存在異質性。表明相對于長江以南地區，長江以北地區的研究結果較不穩定，對研究結果可能造成一定的影響。但采用漏斗圖、Egger’s 線性回歸檢驗發表偏倚，檢驗結果均顯示納入文獻無明顯發表偏倚，可能的原因是長江以南、以北居民飲食口味不同。敏感性分析結果顯示，排除文獻[14]后以收縮壓為效應指標的文獻間，異質性明顯降低，說明該文獻可能為異質性來源。

本研究綜合了社區護理干預在腦卒中合并高血壓患者中的應用研究，具有一定的參考價值，但也存在一定局限性。本研究中以血壓變化為效應量的文獻存在異質性，這可能與不同研究的試驗地區、干預主體和干預時長等資料的差異有關。通過亞組分析并未完全解釋異質性的來源，因而對結果的解釋要謹慎。本研究檢索語言僅為中文和英文，未能全面檢索到所有文獻并且檢索到7篇英文文獻不符合納入標準。因此，要對研究結果進一步加以驗證，需要更多的高質量文獻來證明社區護理干預對腦卒中合并高血壓患者療效的影響。