乳腺癌改良根治術保留肋間臂神經臨床價值分析

阿不都艾尼·圖爾遜 阿布都乃比·托合提

[摘要]目的：探討乳腺癌改良根治術保留肋間臂神經臨床價值分析。為臨床合理治療提供參考。方法：回顧性分析2016年1月-2019年3月我院乳腺甲狀腺腫瘤外科收治并行乳腺癌改良根治術240例乳腺癌患者的病歷資料。結果：術后對240例中保留ICBN202例，保留成功率84.17%。乳腺癌患者進行3-24個月隨訪。術后患側上臂內側、腋部皮膚感覺良好186例（92.08%），感覺異常者均在2個月內恢復正常。而切除ICBN8例中有38例（15.83%）感覺異常，主要表現為麻木、蟻行、疼痛及腋窩失汗癥等，經過對癥處理較前改善。結論;在乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經能夠保留患者患側上臂內側與腋窩皮膚的常規功能、緩解術后患側腋窩、上臂內側感覺異常及疼痛癥狀，繼而改善生活質量。且不增加手術時間及增加復發率。

[關鍵詞]乳腺癌：改良根治術;肋間臂神經

[中圖分類號]R737.9 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）06-0003-01

乳腺癌屬于婦科常見的惡性腫瘤之一。在我國約占全身各類惡性腫瘤的8%，并呈逐年上升趨勢，故己成為當前社會的重大公共衛生問題。目前I、II期患者實施改良根治術是臨床常用的治療方案。但在術中淋巴結清掃時切除（切斷）肋間臂神經（inter cosbmchial nCne，ICBN），術后有些患者會出現患側上臂內側、腋后側皮膚疼痛、感覺異常等癥狀，導致術后的生活與工作受到一定程度的影響。保留肋間臂神經，會保存患側上臂內側、腋窩皮膚的感覺功能，能顯著改善病人術后的生活質量。

1資料與方法

1.1一般資料：

選取2016年1月-2019年3月我院乳腺甲狀腺腫瘤外科收治并行乳腺癌改良根治術240例乳腺癌患者作為研究對象，所有患者全部為女性并均行Auchinc10ss改良根治術，年齡35-79歲，平均年齡均為（48.4±2.1）歲，內側象限69例，外側象限171例，均為單側乳腺癌患者。按照UICC臨床分期，I期69例，II期171例。

1.2方法：

術中進行乳腺癌腋窩清掃時，先處理腋靜脈林臨近區域的淋巴脂肪組織，再順著胸壁自上而下進行處理，在第2肋間前側胸壁交匯處有一直徑1.5-2mm的神經穿出肋間，此為肋間臂神經，其位置處于胸長神經前方且與其呈垂直狀態。順著此神經進行分離，切斷其延展的乳腺分支，在該神經轉向外上側，并在胸背動、靜脈的淺側走行于腋下胸壁脂肪中，在腋后緣、背闊肌前緣多分成2支，部分分成l或3支潛入上臂內后側或背闊肌外緣處。術者左食指將其輕輕勾起，將該神經從內而外認真解剖，順此神經從內而外剪開其淺面的軟組織，直到上臂處，全程顯露此神經且對其進行保護，再根據腋淋巴結清掃順序完成清掃，存在腋淋巴結腫大或粘連者，應放棄保留此神經。

1.3感覺障礙的判定準則：

詢問病人上肢相對健側上肢的自我感覺，術后上臂內側存在麻木、燒灼感或疼痛等感覺異常，則判斷為感覺障礙。

1.4保留ICBN成功的標準：

可視的ICBN神經穿出前鋸肌主干與分支無切斷及嚴重損傷。可視的ICBN分支無切斷或嚴重損傷，直達入背闊肌及（或）腋窩皮下。

2結果

術后對240例中保留ICBN202例，保留成功率84.17%。乳腺癌患者進行3-24個月隨訪。術后患側上臂內側、腋部皮膚感覺良好186例（92.08%），感覺異常者均在2個月內恢復正常。而切除ICBN8例中有38例（15.83%）感覺異常，主要表現為麻木、蟻行、疼痛及腋窩失汗癥等，經過對癥處理較前改善。

3討論

乳腺癌屬于婦科最常見的惡性腫瘤，患病率較高，手術是該病的主要治療手段。在醫療技術不斷發展的進程中，乳腺癌手術治療有了新進展，臨床療效進一步提升，且在一定程度上改善了患者的生活質量。20世紀60年代，國外有研究學者提出，在乳腺癌根治術中應重視保留ICBN的問題。此后，國內的臨床醫師也逐漸認識到乳腺癌改良根治術中保留ICBN的重要性。在乳腺癌術后患者，常出現患側腋區、胸壁、上臂等區域的疼痛、麻木等不良情況，即乳房切除術后疼痛綜合征（Post-mastectomy Pain=syndrome，PMPS），這嚴重影響了患者術后的生活質量，也加重了患者的心理壓力。研究顯示，PMPS的發生同ICBN的損傷有直接關系，保留ICBN可大大降低該綜合征的出現率。在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后，術側肩關節及術肢可并發運動障礙，表現為肩關節活動范圍變小等。

肋問臂神經發自第2肋間神經，穿出點等同于第2肋間前、側胸壁交界處，即在胸長神經前2-3cm穿出肋間肌、前鋸肌，有時還同發自第3肋問神經的穿出支相匯集，向外側行走于腋靜脈下方的脂肪組織中，在背闊肌前方進入上臂內側，主要散布于上臂內側，屬感覺神經。肋間臂神經常接受第3肋間神經外側皮支前支的部分纖維，散布在腋區集臂內側面的皮膚。肋間臂神經的大小同臂內側皮神經的大小成反比，若肋間臂神經偏大且有第3肋間神經外側皮支的纖維加入其中時，肋間臂神經將取代臂內側皮神經，且接受臂叢中等同于臂內側皮神經的一束纖維。并不是全部的乳腺癌手術均應保留ICBN。腫瘤轉移時會累及其周邊神經外膜與神經束間淋巴組織，此情況下如果保留此神經，便可能出現局部癌殘留，因此乳腺癌術中保不保留ICBN必須以臨床實際情況而定。

臨床尋找肋間臂神經的手術方式常見有3種。其一，胸小肌外緣后方途徑，易出現于其起始位置，再向遠端順行解剖。其二，腋血管鞘下方途徑，順喙鎖筋膜向下解剖出腋血管，順其向近端能找到此神經的起始位置，而遠端可達神經入上臂處。其三，腋窩外側途徑，肋間臂神經遠端常于背闊肌上前方越過達上臂內側，所以順背闊肌從下至上解剖，便可能找到此神經。術中應注意的要點包括：妥善保護此神經，不可過分牽拉、鉗夾，以防出現挫傷;所用的電刀功率不可過大，以防燒傷神經;銳行分離時，不可刻意保留神經，應以血管鉗鈍性游離腋窩脂肪淋巴組織，以防過度擠壓局部組織，造成癌細胞播散;術后以蒸餾水、氟尿嘧啶浸泡創腔約10min，以消滅脫落的癌細胞;如果術中腋窩多發淋巴結腫大或同ICBN粘連、固定，就應放棄保留，以防治療效果下降。

綜上所述，在乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經能夠保留患者患側上臂內側與腋窩皮膚的常規功能、緩解術后患側腋窩、上臂內側感覺異常及疼痛癥狀，繼而改善生活質量，且不增加手術時間及增加復發率。