腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術在急性膽囊炎治療中的應用價值

嚴征遠 尹光平 熊波 馮連吉

[摘要]目的：探討腹腔恍膽囊切除術（LC）與開廢膽囊切除術（OC）在急性膽囊炎（AC）治療中的應用價值。方法：將我院收治的AC患者150例，根據手術方式將其分為0C組和LC組，各75例。對比兩組患者術后腸胃功能恢復情況及并發癥發生情況。結果：LC組患者肛門排便時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及進食時間均顯著短于OC組（P<0.05）;LC組患者術后并發癥發生率顯著低于OC組（P<0.05）。結論：采用LC治療AC，有助于促使患者的腸胃功能加速恢復，同時能減少并發癥的發生率，具有較高的臨床應用價值。

[關鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術;開腹膽囊切除術;急性膽囊炎;胃腸功能

[中圖分類號]R657.41 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）06-0044-02

急性膽囊炎（AC）是由于細菌入侵膽囊和膽囊管阻塞導致的一種膽囊炎癥，其誘因主要分為三類：包括化學系炎癥、機械性炎癥和細菌性炎癥。臨床表現為嘔吐、發熱、腹痛、惡心等，患者如果有類似臨床癥狀出現，但并未及時就醫，那么極有可能會發生急性化膿性膽囊炎、膽囊穿孔、膽內瘺、膽汁性腹膜炎等并發癥，極大地損害患者的身心健康。目前，治療AC主要采取外科手術的方法，其中開腹膽囊切除術（0C）的確能緩解患者的病情，但術后易出現并發癥，不利于術后恢復。而腹腔鏡膽囊切除術（LC）由于具有創傷小、痛苦輕、術后恢復快等優勢，現己逐漸成為膽囊切除的“金標準”。本研究旨在對比OC與LC兩種手術方式治療AC的優勢及可行性，為AC患者的臨床治療決策提供參考依據。具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2017年12月我院收治的AC患者150例。納入標準：符合2018版東京指南（TGl8）關于AC的診斷標準;膽囊呈現“雙邊影”式的改變;白細胞計數（WBC）≧10x109/L;⑤右上腹出現劇烈疼痛，同時疼痛感呈現反跳痛、壓痛和放射痛的現象;發病至手術時間≦3d：同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：有嚴重心、腎、肝等重癥疾病;中轉開腹手術或術后放置腹腔引流管;出現膽囊壞疸或膽囊穿孔;凝血功能存在障礙;處在哺乳期或孕期的婦女;精神意識存在障礙。根據手術方式將其分為OC組和LC組，各75例。OC組中男43例，女32例，年齡25-72歲，平均（47.60±13.54）歲;LC組中男41例，女34例，年齡24-71歲，平均（49.10±13.69）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

OC組：給予硬膜外麻醉，姿勢呈仰臥位，切口長約9-14cm，位處腹直肌或右肋緣下，仔細觀察膽囊以及周圍的組織，在膽囊底部實行荷包縫合，切開膽囊壁同時減壓，自膽囊底向膽囊頸分離膽囊，在離膽總管0.5cm的地方切除膽囊管，將血管結扎并止血，將膽囊床關閉并縫合，放置引流管，關閉縫合腹腔切口，手術結束后1-2d，將引流管拔除，注射抗生素，時間持續4-5d。

LC組：首先行氣管插管，實行全身麻醉，姿勢呈仰臥位。判斷患者有無下腹部手術史，有依據的選擇劍突下方、臍上或臍下緣、肋緣下與右鎖骨中線連點以及與右腋中線的連接點這四個孔。劍突下方置入10.mm Tcocar，供10mm分離鉗、5mm分離鉗、10mm施夾器以及5mm電鉤;臍旁的孔為10.mm，利用氣腹針造C02人工氣腹，置入10.mm Tcocar以及10.mm的腹鏡;右肋緣下方與右腋中線的連接點置入5mm Tcocar，供5.mm鉗，使膽囊暴露出來同時避開膽囊周圍的臟器;右肋緣下方與鎖骨中線的孔放置5mm Tcocar，供5.mm鉗牽引膽囊。手術操作的方式需根據及膽道擴張的程度以及膽囊三角解剖難易程度決定，方式包括順行、逆行以及順逆結合。切除膽囊，取出病變組織并將其送檢，利用可吸收夾將患者膽囊管以及膽囊動脈夾閉，進行電灼止血，放置引流管，若手術過程中，患者身體發生嚴重的炎癥反應，需在膽囊窩處引流，將腹腔關閉，注射抗生素，時間持續3-5.d。

1.3觀察指標

對比兩組患者術后腸胃功能的恢復情況，包括肛門排便時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間以及進食時間。對比兩組患者術后的并發癥發生情況，包括膽管損傷、膽汁泄漏、腹腔內出血、腹腔感染及切口感染。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，采用t檢驗;計數資料采用頻數和百分比（%）描述，采用x檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腸胃功能

LC組患者肛門排便時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間以及進食時間均顯著短于OC組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1.

2.2并發癥

LC組患者術后膽管損傷l例、膽汁泄漏1例、腹腔感染1例，并發癥發生率4.0%（3/75）;OC組患者術后膽管損傷4例、切口感染3例、腹腔感染2例、膽汁泄漏2例、腹腔內出血2例，并發癥發生率17.33%（13/75），差異具有統計學意義（x=6.996，P=0.008<0.05）。

3討論

AC在臨床中屬于一種極其常見的急腹癥，患者的病變組織和周圍的組織會出現比較嚴重的粘連現象，使得患者的膽囊結構難以分離及辨別。據相關調查顯示，該疾病的發病率在人群中是較高的，一般情況下患者都是突發、疾病的發展情況快、病情較嚴重，患者的死亡率也較高。臨床上，AC患者主要會出現腹肌強直、胸背部放射性疼痛、腹部絞痛等癥狀，病情會快速的發展，而且多數的高齡患者常常還會引發其它系統性的慢性疾病，例如呼吸系統疾病及心血管疾病等，會使患者的身心健康受到嚴重的影響。AC患者采用OC來治療，雖可以將膽囊鄰近的粘連組織有效的剝離，使膽囊的張力能在一定程度上降低，且還具有結石清除率相對較高以及能充分暴露等特點，但OC治療過程中患者會大量出血，腹腔臟器會長時間暴露在空氣中，而且患者膽管也極易受到損害，患者術后的胃腸道功能恢復較慢，且術后腹腔感染的幾率、腸梗阻等并發癥的發生率都會大大增加，對術后患者的恢復情況帶來不利的影響。

LC是一種微創手術，目前可用于治療闌尾炎、胰腺囊腫等常見的腹部器官病變。該切除術采用四孔法進行操作，相比于OC，能顯著降低術后瘢痕數目及切口大小，而且手術視野清晰，能多角度的進行全方位觀察。本研究結果顯示，LC組患者術后腸胃功能各項指標均顯著短于OC組（P<0.05）。說明應用LC治療AC能達到創傷小的目的，明顯縮短了術后腸胃功能恢復時間。本研究亦發現，與OC組比較，LC組患者術后并發癥發生率明顯較少（P<0.05），表明應用LC治療AC大大降低了術后并發癥發生率。分析其原因主要有以下幾點①手術時間短，可助于降低麻醉藥物對胃腸道功能的損傷，改善胃腸道紊亂的現象;腹腔鏡手術采用的是纖細器械來實施手術操作的，對正常組織不會造成較大干擾，也幾乎不會引起腸粘連，術后并發癥的發生率較低，能有效促進預后;②能同時進行診斷和治療，視野清晰明了，可準確地探查腹腔膽囊及附近臟器的情況，避免對附近正常組織造成損傷，促進患者恢復進展：⑧切口小，術后切口愈合快，創傷小，滿足患者對美觀度的需求;且手術幾乎在封閉環境下進行，內臟不會過度暴露，有利于胃腸功能的恢復。④手術是在氣管插管全麻的情況下實施的，可有效降低開腹手術中麻醉對機體造成的刺激，確保手術能順利進行，有利于患者術后的恢復。

綜上所述，采用LC治療AC患者，有助于促使患者的腸胃功能加速恢復、同時能減少并發癥的發生率，具有較高的臨床應用價值。