聚焦難點 把醫保惠民落實落細

周英

2019年是全省醫療保障事業在新時代新起點上開局起步的第一年。醫療保障部門堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，聚焦“看病難”“看病貴”問題，攻堅克難、勇于創新，推動重點改革取得突破，推進健全完善制度、規范耗材招采、打擊欺詐騙保、實施醫保扶貧等各項重點工作，辦好民生實事，不斷增強人民群眾的獲得感幸福感安全感。

健全完善制度，讓群眾公平享有醫療保障

堅持著眼長遠，聚焦解決制度碎片化、不規范、不平衡問題，健全完善一系列重要醫療保障制度，不斷增強制度公平性、統一性和規范性。

推進醫療保險和生育保險市級統籌。為有效解決統籌層次過低帶來的政策碎片化、基金風險大、公共服務不統一等矛盾問題，在全省建立了基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。從2020年1月1日起，全面推進實施基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度，在增強醫療保障制度公平性、提升基金抗風險能力上邁出了關鍵步伐，為推進群眾公平就醫、平等享受醫療資源打下堅實基礎。

實施城鄉統一的大病保險制度。制定出臺《建立和完善統一的城鄉居民大病保險制度的指導意見》，在設區市范圍內實現覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、招標投標管理、資金管理、合同管理及經辦服務“八統一”，將最低支付比例由50%以上提高到60%以上，合規醫療費用越高支付比例越高，不設最高支付限額，進一步減輕大病患者個人醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧。

建立城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制。制定城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案，明確政策范圍內統籌基金支付比例要達到50%以上，統籌基金最高支付限額原則上不低于800元;同時患有“兩病”的參保患者，最高支付限額適當增加，在全國處于較高水平，可惠及全省約300萬患者。

全面推進抗癌藥政策落地。及時推進國家新一輪談判的17種抗癌藥落地，創新實施“雙通道三定點”管理，今年以來醫?；鹬Ц?91億元，受益人數6.23萬人次，平均實際報銷比例達61.7%，幫助群眾用得起、用上了更多救命救急的好藥。

推進重點改革，切實降低群眾醫藥費用負擔

堅持系統性思維，積極發揮醫保引領性、基礎性作用，全面深化醫保重點領域改革，創造性地制定出臺多項政策舉措，努力為人民群眾提供更合理的優質醫療服務。

率先開展高值醫用耗材聯盟帶量采購。虛高的醫用耗材價格是導致看病貴的重要原因之一。由于高值醫用耗材分類和編碼不統一，缺少權威質量評價體系，沒有現成經驗可供借鑒，成為醫藥招采改革領域“最難啃的骨頭”。面對這一頑瘴痼疾，通過“省級組織、聯盟采購、平臺操作、結果共享”的方式，先后聚焦心臟支架、起搏器、冠脈球囊、人工晶體、人工髖關節等5類高值醫用耗材的381個品種，率先在全國開展兩輪聯盟帶量采購，全省參與聯盟采購公立醫院超過100家，單個品種最大降幅為81%，預計全年可節約資金9億元，人民群眾相關費用負擔大幅下降。

推進“4+7”藥品招采擴圍落地。按照國家“4+7”藥品招采試點改革工作的總體安排和時間進度，細化實施方案，抓好貫徹落實。試點擴大區域范圍工作全面推開后，我省25種藥品價格將大幅下降，平均降幅約為59%，將極大降低相關群眾就醫負擔。

深化醫保支付方式改革。堅持以試點為抓手，完善醫保支付政策設計，結合醫?；痤A算管理，指導各地合理確定定點醫療機構總額控制指標，發布各設區市按病種付費目錄，發揮醫保支付引導和約束作用，推動醫療機構降低醫療服務成本，減輕患者就醫負擔。目前，全省所有統籌地區全面實現了醫?？傤~控制，實施總額控制定點醫療機構的統籌基金支出占統籌基金總支出的比例達到86%。

打擊欺詐騙保，有力維護醫保基金安全

堅持按照堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾的要求，組織開展“醫?；鸨O管年”活動，打擊欺詐騙保，絕不讓醫?；鹱優椤疤粕狻薄?/p>

持續加大打擊欺詐騙保力度。組織開展基金監管年活動，建立飛行檢查工作機制，會同公安、衛健、藥監等四部門成立省級抽查組，飛行檢查定點二級及以上醫藥機構39家。開展打擊欺詐騙保專項治理，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，追回醫?；鸷瓦`約金2.6億元，守好老百姓的“救命錢”“保命錢”。

建立健全基金監管制度機制。制定出臺《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》《欺詐騙保舉報線索處理暫行辦法》，先后獎勵舉報人24名，兌現獎金2.42萬元，推動全社會共同維護7800萬參保人的基金安全。著手制定醫保“兩定”機構失信行為懲戒辦法，促進行業自律，著力構建不敢違、不愿違、不能違的社會環境，推進基金監管制度體系建設。

優化醫保公共服務，群眾獲得感不斷提升

牢固樹立以人為本的工作理念，飽含真心真情為群眾提供優質、高效、便捷的醫保公共服務。

全省異地就醫門診與滬浙實現持卡直接結算。順應長三角一體化國家戰略，更好促進人員等要素流動， 6月末全省75個統籌區全部實現與上海異地就醫門診直接結算，11月末實現與浙江部分地區門診直接結算;開通長三角門診醫療機構2545家，占長三角開通定點醫療機構總數的64.94%，有效滿足了異地就醫人員的門診需求，從一個重要方面讓長三角一體化發展為群眾帶來切身實惠。

跨省異地就醫服務更加優化。醫院聯網更加廣泛，全省所有統籌區縣級醫院全部納入異地就醫聯網范圍，目前跨省聯網定點機構數量達3264家，數量居全國第一;登記備案更加便捷，各市均可通過手機APP、微信公眾號、門戶網站、自助一體機等方式實現“不見面”備案;服務更加標準規范，統一全省異地就醫直接結算經辦服務規程，進一步規范參保人員異地就醫相關待遇標準，明確異地就醫待遇政策;零星報銷更加規范，明確公示手工報銷所需材料，取消不必要的證明材料。今年以來，全省實現雙向跨省異地住院醫療費用直接結算29.22萬人次，費用總額70.61億元，同比分別增長140.69%、149.59%，廣大參保人員的獲得感不斷提升。

精準醫保扶貧，防范化解因病致貧返貧

堅決貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于精準脫貧、打贏打好脫貧攻堅戰的部署要求，立足當前、著眼長遠，精準施策、綜合保障，制定出臺并組織實施《江蘇省醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》，加強基本醫保、大病保險、醫療救助等各項政策制度的銜接協同，實現參保繳費有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務更便捷。今年累計對352.5萬名貧困人員參加城鄉居民基本醫保個人繳費部分實行了全額補助，補助金額達10億元，努力實現“一人不漏、一戶不落”的參保目標;大病保險受益人數70.3萬人，比去年同期增加21.28萬人，增長57.7%。前三季度，救助困難群眾564.78萬人次，救助資金21.22億元，醫療救助比例達70%以上，一定程度上緩解了因病致貧、因病返貧。

新時代、新要求、新起點，醫保部門將堅決扛起全面建設中國特色醫療保障制度體系的歷史重任，堅持醫療保障是重大民生工程的職能定位，更加注重公平統一，實現整個醫保制度體系運轉更加高效、流暢，為人民群眾提供更加公平可及的醫療保障;更加注重改革創新，引導藥品耗材價格逐步趨于合理，為人民群眾提供更合理、能管用的醫療服務;更加注重管理服務，不斷提升醫療保障管理服務質量和績效，為群眾提供優質、高效、便捷的醫保公共服務，全力推動全省醫療保障高質量發展走在前列，不斷開創中國特色醫療保障制度江蘇實踐新局面，更好滿足人民群眾對更高質量醫療保障和健康生活的需求。

（作者系江蘇省醫療保障局黨組書記、局長）

責任編輯：陳學科