品管圈活動對提高新生兒橈動脈采血成功率的效果觀察

吳國英

【摘 要】目的：探討品管圈活動對提高新生兒橈動脈采血一次性成功率的影響。方法：成立“品管圈”活動小組，確立“提高新生兒橈動脈采血一次性成功率”為活動主題，分析新生兒橈動脈采血成功率較低的原因有四大點：血管因素，新生兒因素，環境因素及操作者因素，針對原因設定目標，制定相應的對策，遵循PDCA循環人工程序，用科學的方法統計開展品管圈活動后新生兒橈動脈采血成功率。結果：開展品管圈活動后，新生兒橈動脈采血一次性成功率由原來的79.86%提高到92.02%，達到預期效果。結論：開展品管圈活動能明顯提高新生兒橈動脈采血成功率，有效地提高了新生兒病房的護理工作質量，提高護士護理管理的參與意識和工作積極性，也有利于和諧醫患關系的建立。品管圈活動是提高護理質量管理的一種有效手段，值得推廣。

【關鍵詞】新生兒;橈動脈;采血;品管圈

QCC（Quality Control Circles），又名質量控制圈、品管圈、質量小組、QC小組等[1]。其特點是由基層員工組成的小組，通過適當的訓練及引導，使小組能通過定期的會議，去發掘、分析及解決日常工作有關的問題。護理團隊是以基層人員為主，由一群工作性質相識的人所組成的為提供護理服務的群體，這符合了品管圈管理方法對成員的要求。“頭腦風暴法”又稱集體思考法或智力激蕩法，它于1939年由美國創造工程學家奧斯本首先提出。用這個概念來比喻思維高度活躍，打破常規的思維方式而產生大量創造性設想的狀況。“頭腦風暴法”更多地被應用于企業及人員的品管圈管理中。2014年1月，本院新生兒科開展了以“提高新生兒橈動脈采血一次性成功率”為主題的QCC活動，眾所周知，新生兒橈動脈采血強調的是“一針見血”，提高一次性成功率可以減少新生兒因反復穿刺而造成的動靜脈及神經的損傷、感染和不必要的痛苦，有效保障治療效果。經過幾個月的實踐，我們獲得了較為滿意的效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院新生兒科2014年1月～3月開展QCC前收治的新生兒144例，其中男81例，女63例，早產兒10例，足月兒134例，年齡在10h～24d，體重在2.2～4.7kg，其中橈動脈一次性采血成功為115例，橈動脈采血成功率為79.86%。調查記錄2014年4月～6月我院新生兒科開展QCC活動后收治的新生兒163例，其中男85例，女78例，早產兒11例，足月兒152例，年齡在12h～22d，體重在2.0～4.8kg，其中橈動脈一次性采血成功為150例，橈動脈采血成功率為92.02%。

1.2 方法

1.2.1 組圈 2014年1月1日我科本召開QCC動員會，本著自主自愿的原則，完成圈員報名，共有成員10名，護士長擔任輔導員，圈長一名負責整個小組的策劃與組織，數據分析員1名，會議記員1名。圈員包括主管護師2名，護師6名，護士2名，圈名為“無憂圈”。

1.2.2 QCC步驟 根據QCC十大步驟確定工作計劃，主題選定，現狀把握，原因分析，目標設定，解析，對策擬定，對策實施與檢討，效果確認，檢討與改進實施活動，定期召開圈會并記錄活動內容。[2]

1.2.3 主題選定 召開QCC圈員會議，針對新生兒科存在的問題，提出4個待選問題，通過頭腦風暴法，全體圈員對問題的重要性，迫切性，可行性（圈能力）進行投票評分，最終確定“提高新生兒橈動脈采血一次性成功率”為本次的活動主題。

1.2.4 現狀把握及原因分析 為了對我科新生兒橈動脈穿刺一次性成功率的現狀進行充分了解，我們自制采血登記表，調查我科2014年1月～3月的新生兒橈動脈采血一次性成功率的情況。共計新生兒144例，一次性穿刺成功為115例，從而計算出新生兒橈動脈采血一次性成功率為79.86%（115/144）。小組分析討論制定了詳細的橈動脈采血失敗原因分析表（表1），并進行了實施前的原因柏拉圖分析。根據分析，可得出：血管因素、新生兒因素、環境因素，操作者因素均是造成新生兒橈動脈采血失敗的原因。根據柏拉圖80/20法則，同時結合圈能力，將血管因素、新生兒因素和操作者因素所占的86.21%作為本期活動的改善重點。

1.2.5 目標設定 目標值=現況值+（1-現況值）×改善重點×圈能力。對于圈能力，則結合圈員工作年資、學歷、主題改善能力，圈能力=A*a+B*b+C*c+品管圈經驗值，客觀得出圈能力為68%。即目標值=79.86%+（1-79.86%）×0.8621×0.68=91.67%。

1.2.6解析 目標設定后，圈員再次審核了新生兒橈動脈穿刺的流程，對新生兒橈動脈穿刺一次性失敗的原因從血管因素、新生兒因素、操作者因素和環境因素進行了分析，并通過魚骨圖的繪制選出主要的原因。（1）新生兒血管容易滑動，血管細小;（2）肥胖、腕部皮下脂肪多者增加定位難度;（3）新生兒合作性差;（4）定位不準確，未穿到血管;（5）進針過深，穿透血管;（6）退針過快，回血不充分;（7）固定手腕不正確，使手腕部扭曲;（8）護士心理壓力大;（9）穿刺經驗不足。[3]

1.2.7對策擬定 全體圈員針對上述因素利用“頭腦風暴法”提出很多對策，按照可行性、經濟性、實效性指標評價選出針對性最明顯、執行性最強，有一定創新并具有長期可操作的對策。（1）根據新生兒腕部個體差異，選擇合適的穿刺方法;（2）建立專門的橈動脈穿刺小組;（3）加強對新入科護士的培訓，提高穿刺技術;（4）緩解護士的生活壓力和工作壓力。

1.2.7對策實施與檢討 擬定上述4個對策后，由相應的圈員負責實施、監督，對新生兒橈動脈穿刺技術進行量化，確認每一個對策的有效性，對效果不明顯的對策要及時檢討，及時調整對策的內容和實施細節。

1.2.7.1 根據新生兒腕部個體差異，選擇合適的穿刺方法及進針角度，消除血管因素。穿刺點定位是橈動脈采血的難點，也是關鍵點，我科主要采用以下幾種方法。（1） 橈動脈觸摸法[4]。適用于手腕部皮下組織肥厚的新生兒，這類新生兒的血管通常位置較深且易滑動，適合觸摸法定位后，大角度進針法采血。具體操作如下：操作者左手握新生兒待穿刺側手，使其掌面向上，抬高新生兒手臂約5～10CM，同時將患兒的手腕背曲，右手食指沿橈動脈大走向捫及橈動脈搏動最強點后用指甲側面輕壓皮膚，做出記號，定為穿刺點，常規消毒皮膚待干，右手持連接注射器的頭皮針向橈動脈方向快速進針，進針角度可加大到40～50度，頭皮針內見回血表明針頭已在血管內，抽取足夠需血量后拔出針頭，用棉球按壓穿刺部位止血。（2）1/4定位法[5]。適用于腕部組織較薄弱，血管走向容易暴露者。新生兒平臥，手心向上，操作者左手握住新生兒待穿刺側手，充分暴露穿刺部位，即拇指下壓新生兒掌心，食指輕舉患兒手腕背部，使患兒手腕自然背曲，暴露腕關節，而手腕無扭曲狀態，將穿刺點定位在：第二道腕橫紋中外側1/4處，常規消毒待皮膚干，在消毒的過程中，操作者可以發現：有一部分新生兒手腕背曲后，通過目測可以明顯觀察到橈動脈走向，橈動脈粗直，略呈青藍色，甚至稍隆出皮膚，此種血管，只要正對血管最清晰段淺進針即可輕易成功采血。對于不能明顯看到橈動脈走向的，在消毒后，20～30度角在穿刺點進針穿入皮層后，放低角度，與前臂內側中線平行淺進，見回血后即可停止進針，成功采血。若回血欠流暢時，可通過上提、擺動注射器，從而牽引頭皮針頭，達到調整斜面的作用，利于回血，但動作不宜過大，以免針頭脫出;若進針已較深仍未見回血者，可嘗試慢退針，因為有時由于進針過快，針尖穿透血管，在慢退過程中才出現回血，仍可成功采血。（3 ）十字定位法： 亦可歸類為1/4定位法，從橈骨莖突向內側作一水平線，再向該水平線中外1/4處作垂直平分線，交叉點即為穿刺點，穿刺方法同上。

1.2.7.2 建立專門的橈動脈穿刺小組。設立組長2名，由責任組長擔當，組員4～5名。由組長針對組員薄弱環節進行指導。由每個組員負責每日的新生兒采血工作。組成一梯隊，穿刺時如把握不大，可讓責任組長在一旁指導。穿刺時如完全沒有把握，由責任組長穿刺抽血，組員則在一旁協助并學習，完成后由組長進行現場經驗傳授。

1.2.7.3 加強對新入科護士橈動脈穿刺技術的培訓。科室內還沒有對新入科護士橈動脈穿刺整體培訓計劃表，所以制訂了相應的新進人員及兩年內護士的培訓計劃。（1）制定相應的理論培訓課件，由帶教老師進行培訓并考核，90分為及格，由主管護師進行橈動脈穿刺的示教，并進行考核，90分為及格。（2）由帶教老師現場進行橈動脈的穿刺，由新進護士進行協助，共完成協助次數達30次以上，前兩者成績合格才能進行實際操作。（3）第一年完成橈動脈穿刺50次，可由帶教老師協助指導。（4）入科2年內護士考核。護士長不定期進行橈動脈穿刺的實際考核。每年獨立完成橈動脈穿刺例數不少于100次，并做好失敗原因分析，由帶教老師負責分析及改進。

1.2.7.4 緩解護士的生活壓力和工作壓力。在醫患關系如此緊張的時期，由于新生兒橈動脈采血的特殊性，護士壓力更大。為緩解護士的生活和工作壓力，我們制定以下措施。（1）組織科內活動，如逛街、唱歌、爬山、聚會等，緩解護士的生活和工作壓力。（2）彈性排班及人性化管理。每日確保一名責任組長及夜班新老搭配。（3）改善值班室環境，下夜班后護士們可以聚集在一起進行交流，并進行正面引導，釋放心理壓力。

2 結果

2.1有形成果 通過收集2014年4～6月份的新生兒橈動脈采血數據，總穿刺人數為163例，一次性穿刺成功為150例，穿刺失敗為13例，新生兒橈動脈一次性穿刺成功率為92.02%，失敗次數中操作者因素為6例，血管因素為4例，新生兒因素為2例，環境因素為1例，見表2。

對比改善前后柏拉圖可看出血管因素、新生兒因素、操作者因素、環境因素均有明顯下降，按照80/20法則血管因素、操作者因素仍為改善內容，需持續不斷的進行改善。

目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=102.96%

進步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=15.23%

2.2無形成果 由10名圈員從改善前和改善后不同時期對QCC手法運用、團隊精神、促進腦力開發、溝通協調、活動信心、責任榮譽、等方面進行自我評價，并繪制雷達圖，可以發現每位圈員在各個方面都呈正向發展，通過大家的努力，團隊精神這項提升最大。

3 討論

通過品管圈活動，提高了新生兒橈動脈采血一次性成功率，有效地減輕了患兒的痛苦，提升了護理服務的質量，同時也降低了醫療費用，制定了標準化的橈動脈采血操作流程，強化了護士橈動脈穿刺操作技能，提高了護士的工作效率，有效確保了護理質量安全。

隨著品管圈活動的開展，科室的操作流程和服務質量得到了明顯的改善和提升。工作氛圍更加融洽和諧。同時，通過品管圈活動，成員們學會了運用QCC方法分析問題和解決問題，加強了責任意識與管理的積極性，進而能為患兒提供更優質的服務，值得推廣應用。[6]

參考文獻

[1]金靜芬. 醫院推進品質管理的活動實踐[J].護理與康復，2011，10（7）：619-621.

[2]張幸國. 醫院品管圈活動實踐與技巧[M].杭州;浙江大學出版社，2010：23-55.

[3]鐘血瓊.新生兒橈動脈穿刺采血初探[J].解放軍醫學高等專科學校學報，1997，27（4）： 134.

[4]袁清玉，等.指壓顯露法在新生兒橈動脈穿刺中的運用[J].齊魯護理雜志，2008，14（3）： 83.

[5]黃華梅，等.目測法行新生兒橈動脈采血效果觀察[J].護理學報，2006，13（9）：36.

[6]方桂珍.在護理人員中推行品管圈活動的探討[J].護理研究，2008，22（4）：1103-1104.