1例鞘內靶控藥物輸注系統植入治療動脈硬化性閉塞癥所致疼痛的體會

朱斌 沈娟

【摘 要】總結1例動脈硬化性閉塞癥患者應用鞘內靶控藥物輸注系統植入術控制疼痛的治療經驗。治療要點：術前詳盡評估患者，圍術期嚴密觀察患者病情變化，根據患者反饋實時調整泵入麻醉藥物劑量，動態評估療效。

【關鍵詞】動脈硬化性閉塞癥;鞘內靶控;植入術;疼痛

動脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosis obliterans， ASO）是全身性疾病，發生在大、中動脈，涉及腹主動脈及其遠側主干動脈時，引起下肢慢性缺血，引起缺血性臨床表現，其中疼痛為典型臨床表現[1]。鞘內靶控藥物輸注系統植入術（implantation of intrathecal infusion system， IDDS）是指將指定的留置導管置入蛛網膜下腔，中樞直接給藥，達到迅速鎮痛的目的。2019年9月，本院收治1例雙下肢ASO患者，考慮患者年齡較大，廣泛血栓，介入治療風險高、效果差，下肢疼痛明顯，轉入疼痛科主要解決疼痛問題。為緩解患者疼痛，我科采用IDDS，術后鞘內持續泵入0.3mg/ml的嗎啡及0.125%的布比卡因，3個月后患者疼痛有效緩解，動脈閉塞情況有所改善。現報告如下：

1 臨床資料

患者，女，78歲，漢族。因“雙下肢疼痛3月，加重1月”，于2019年9月28日以“雙下肢動脈硬化性閉塞癥”收入院。患者3月前出現右足持續性疼痛，平臥及夜間加重，當地醫院檢查提示雙下肢多發性斑塊硬化，右側股動脈多發節段性狹窄閉塞，予擴血管、活血、抗血小板聚集、穩定斑化等治療無明顯好轉，近1月來右足趾出現缺血性壞死表現，疼痛較前加重，下肢腫脹，自行口服布洛芬緩釋膠囊600mg每天，疼痛控制不滿意，故來我院就診。入院時患者意識清楚，生命體征平穩，視覺模擬評分（visual analogue scale VSA）8分，疼痛發作時無畏寒、發熱，無胸痛、胸悶等不適癥狀。專科檢查：雙下肢活動可，雙下肢皮膚色素沉著，可見迂曲的小靜脈曲張，右足尖皮膚淤青，右小腿及右足皮溫低，右足背動脈搏動未捫及，左足皮溫正常，左足背動脈搏動可捫及，右足拇指有小塊皮膚破損，已結痂。下肢CT血管造影檢查：雙下肢動脈硬化，腹主動脈及其分支廣泛附壁血栓及混合斑塊伴管腔不同程度狹窄。右側股動脈節段性狹窄閉塞，右側脛前、后動脈及腓動脈中遠端未見顯影，右側足背動脈未見顯影，雙下肢多發細小扭曲血管影，左側脛后、腓動脈遠端未顯示。入院后給予患者口服羥考酮每日總量180mg控制疼痛，雙嘧達莫每日總量150mg抗血小板聚集及擴張血管，疼痛控制仍然不理想，患者睡眠質量差，匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）總分為12分（總分>7分為睡眠質量差的標準）。家屬及患者要求進一步良好鎮痛，同意進行鞘內靶控藥物輸注系統植入治療。術前完善各項檢查，患者無手術禁忌癥，于局麻下順利實施了鞘內靶控輸注系統植入術。術中患者取左側臥位，下肢屈曲，局麻起效后，取腰椎3/4間隙正中進針，順利進入硬膜外腔后繼續進針，進入蛛網膜下腔，回抽有腦脊液，（B超/C臂下確定針尖位于中央椎管內間隙），蛛網膜下腔頭向留置專用導管（鞘內導管）10cm至胸椎12平面（經X線證實），導管固定后經皮下隧道固定至右季肋部，植入給藥盒，給藥盒外再連接電子泵。通過電子泵持續體外給藥，初始將0.3mg/ml的嗎啡及0.125%的布比卡因共計100ml注入泵內，起始量給予4ml，持續維持量2ml/h，觀察記錄疼痛評分情況。3天后疼痛VSA評分4分，PSQI評分7分，將維持量增至3ml/h，第10天疼痛VSA評分1分，PSQI評分4分，無不良反應，無副作用，患者對鎮痛效果滿意。維持量逐漸減量至1個半月后停用。術后2個月隨訪，患者下肢疼痛不明顯，睡眠明顯改善。術后3個月隨訪時患者下肢潰瘍等癥狀有改善，下肢彩色多普勒復查，提示下肢動脈較術前有不同程度的擴張。

2 討論

疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關的不愉快的主觀感受和情感體驗，是臨床大多數疾病的共同癥狀[2]。緩解疼痛是每個患者的基本權利。ASO患者的疼痛是下肢慢性缺血的表現，病情發展至一定程度，疼痛劇烈且持續，夜間更甚，迫使患者輾轉或屈膝護足而坐，或借助肢體下垂以求減輕疼痛[1]。對疼痛患者進行良好合理的WHO三階梯藥物鎮痛，但該名患者口服阿片類鎮痛藥不能得到理想控制，嚴重影響患者睡眠質量。IDDS可以根據患者疼痛程度，通過電子泵調節輸注速度，持續微量地將藥物輸注入蛛網膜下腔，使鞘內維持合適的近乎恒定的藥物濃度。阿片類特異性受體存在于大腦、脊髓，以及中樞神經系統以外的少量組織中，鞘內注射嗎啡等阿片類藥物可直接與脊髓后腳的阿片受體相結合，抑制P物質的釋放，繼而阻斷疼痛信號的轉導;同時，還可通過腦脊液循環至腦組織的阿片受體，進一步發揮鎮痛作用[3]。鞘內局麻藥用量是口服劑量的1/300，減少了阿片類藥物劑量過大的諸多副作用。

腰交感神經節切除術是ASO的手術治療方法的一種，通過交感神經節、神經鏈的切除，解除血管痙攣、促進側支循環形成。患者行IDDS術后，靶控輸入的局麻藥物對腰交感神經有阻滯作用，能明顯增加機體皮膚與肌肉的血液灌注，增強側支血管的重建，明顯減輕下肢的疼痛，促進潰瘍的愈合，效率高，創傷小，提高患者生活質量。目前IDDS主要在一定資質的醫療機構的疼痛科室，由專門培訓的專科醫師實施，應用于難治性疼痛的治療，但因為費用相對較高，術前需要詳盡的評估，臨床治療案例相對偏少，需要進一步研究。

參考文獻

[1]陳孝平，汪建平. 外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2013： 501-503.

[2]國際疼痛學會（IASP，1979）

[3]楊養，楊克勤，樊碧發.鞘內藥物輸注系統植入術治療難治性神經病理性疼痛初步療效觀察[J]. 中國現代神經疾病雜志，2013，13（9）：778-782.

作者簡介：

朱斌（1982-），男，主治醫師，研究方向：臨床麻醉、疼痛控制。