選擇性高功率綠激光前列腺汽化術155例的臨床體會

【摘 要】目的：探討經尿道選擇性大功率綠激光前列腺汽化術治療前列腺增生癥（BPH）的療效。方法：均采用硬膜外麻醉，應用PVP治療155例BPH患者。觀察手術效果、手術時間、術中術后出血情況、手術前后尿流率、術后留置尿管時間等情況。結果：所有患者排尿困難癥狀明顯改善，手術出血平均20±5ML，手術時間（54.5±20）min，術后均留置尿管，術后留置尿管時間（1.1±0.2），住院天數（3.2±1.1）d，其中拔除尿管后出現2例短暫排尿困難，3例短暫性尿失禁。無術后發熱病例。術中無輸血病例，無繼發性出血、尿失禁等并發癥發生。術后回訪1個月，最大尿流率由術前平均（6.5±2.6）ml/s增至術后（19.3±2.1）ml/s。殘余尿量由術前（156.5±22.5）ML減少到（36.5±12.1）ML，國際前列腺癥狀評分（22.3±1.3），術后9.5±1.3）生活質量評分術前5.0±1.2，術后2.2±1.2，均較術前明顯改善。結論：PVP治療BPH，具有出血少、時間短、恢復快、留置尿管時間短等優點，尤其適用于高齡高危患者。

【關鍵詞】前列腺增生;高功率;綠激光汽化術;效果良好

選擇性綠激光前列腺汽化術（PVP）是最近幾年開展治療前列腺增生癥（BPH）的腔內手術。我院于2015年5月開展首例PVP以來，至2016年5月治療BPH患者155例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組155例，年齡50～84歲，平均71.1±5.3歲。B超測定前列腺重量平均69..5±5.5克，，最大尿流率平均（6.5±2.6）ml/s，殘余尿量（156.5±22.5）ML，國際前列腺癥狀評分（22.3±1.3），生活質量評分5.0±1.2，同時直腸指診，前列腺特異抗原（PSA）檢查等。合并急性尿潴留17例、膀胱結石5例，腎功能不全3例，，合并內科疾病者53.3%慢性支氣管炎合并肺氣腫17例，糖尿病者14例，房室傳導阻滯8例， 高血壓者8例。服用抗凝藥者停服1周，前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺非特異性抗原（FPSA），直腸指檢可疑結節或PSA異常升高者行經直腸B超引導下前列腺取點穿刺活檢排除前列腺癌。

1.2 手術方法 主要儀器：國產瑞爾通公司生產的綠激光，160 W的綠激光器，可持續沖洗膀胱鏡，26F，0度，Olympus。0.9%氯化鈉溶液做灌注液，硬膜外麻醉，截石位，膀胱鏡經尿道外口插入至膀胱，觀察前列腺的大小、形態，三葉增生或兩側葉增生。激光光纖通過膀胱鏡工作通道進入前列腺增生腺體處。小于60G腺體用側出光，大于60G腺體直出光手術。用按順序，先汽化中葉，然后汽化兩側葉，修整尖部及外科包膜創面。汽化通常由膀胱頸部開始到精阜結束，先在中葉汽化形成一達到外科包膜的標志性平面。再以這個標志性平面為基準，汽化其他部位腺體，汽化結束后常規留置三腔氣囊尿管，其中合并膀胱結石行彈道超聲碎石后行PVP術。

1.3 觀察指標 觀察手術時間、術中術后出血情況、手術前后尿流率，殘余尿量，國際前列腺癥狀評分，生活質量評分，術后留置尿管時間等指標變化。

2 結果

155例均采用硬膜外麻醉。順利完成手術，手術時間（54.5±20）min，出血量（20±5）ML，術后常規留置F20—F22號三腔導尿管，術后無持續膀胱沖洗，常規不用止血藥，留置尿管時間（1.1±0.2）天，術后第2天即可下床活動，第3天出院，住院天數（3.2±1.1）天，144例留置尿管1天，8例留置尿管2天，3例拔除尿管后出現例排尿困難或尿潴留，重新留置尿管2天拔除后排尿順利。2例短暫性尿失禁。所有患者排尿困難癥狀明顯改善，無術后發熱病例。抗生素抗感染治療2-3天，無死亡病例，無輸血病例，無繼發性出血、尿失禁等并發癥發生。拔除尿管后輕度尿頻、尿急癥狀者為27.7%（43/155）。輕度尿痛者為13.5%（21/155），輕度血尿者1.2%/（19/155），輕度尿失禁2%（4/155）。輕度尿失禁患者2周內緩解。8例尿道口狹窄經尿道擴張治愈。術后回訪1個月，最大尿流率由術前平均（6.5±2.6）ml/s增至術后（19.3±2.1）ml/s。殘余尿量由術前（156.5±22.5）ML減少到（36.5±12.1）ML，國際前列腺癥狀評分（22.3±1.3）術后9.5±1.3）生活質量評分5.0±1.2術后2.2±1.2，均較術前明顯改善。.結論? PVP治療BPH，具有出血少、時間短、恢復快、留置尿管時間短等優點，尤其適用于無法行開放手術或TURP高齡高危患者。

3 討論

3.1 綠激光的學名是KTP激光或倍頻激光，波長縮短50%，約532 nm，在可見光譜中是綠光，故稱“綠激光”。此波長激光的特點是幾乎不被水所吸收，但易為氧化血紅蛋白吸收。由于腺體組織內富含血管，所以可發揮極好的汽化凝固效應，而前列腺包膜相對血管少，故切至包膜時激光效率降低，不易導致穿孔。PVP適用于手術指針明確、下尿路梗阻癥狀嚴重者，PSA異常增高者除外，排除前列腺癌情況下尤其是心肺功能較差者高齡人群繼發其他疾病，不能耐受開放手術或TURP手術的患者更為適用。其優點主要有操作簡單、出血少、痛苦小、恢復快、較安全及療效滿意。

3.2 臨床運用? 將F26膀胱鏡經尿道進入，光纖通過工作通道置入，選用80 W-160w功率進行汽化。插入膀胱鏡時應熟悉腔內解剖，動作要輕柔，順尿道走行方向插入，切忌使用暴力，以免出現假道、穿孔、出血等并發癥。觀察膀胱內有無膀胱小梁、腫瘤、結石，以及膀胱三角區域、雙側輸尿管口、前列腺向膀胱內突入情況，觀察膀胱頸部中葉、兩側葉和精阜位置。在汽化時，通常先汽化中葉，汽化可看見有效的標志溝，后汽化兩側葉及頂部。汽化時側照光纖距離前列腺組織約0.5 mm，大約是側照光纖直徑的1/3。前列腺體積較大，增生腺體可越過精阜位置。如果汽化過多，可造成尿道括約肌損傷，如汽化過少，則達不到理想效果。外括約肌在精阜下緣，它不是很窄的環，而是纖維環繞尿道的一小段，稍寬的環狀組織，傷及一小部分，尚不致造成尿失禁。汽化的同時要注意出血問題，出血的原因有多種，未能夠將血管有效地凝固封閉是其中一種。原因是激光輸出功率較低或是光纖斷面被污染或光纖頭段汽化的前列腺組織把側孔擋住或不完全阻塞，解決的辦法是如有污染要及時排除，才能使血管封閉，避免出血的發生。在術中保持距離腺體0.5 mm汽化，以免局部過于炭化，減少術后脫痂繼發出血的發生率。如術中需要止血，光纖頭稍遠離組織，通常為2～3 mm。前列腺增生合并膀胱結石可綠激光及鈥激光一同使用，如患者膀胱內為多發性結石，質地較硬，彈道及超聲碎石可配合使用，有效縮短手術時間。前列腺增生合并前列腺結石，在使用綠激光汽化同時，結石常深埋在前列腺增生腺體中，通常前列腺結石為細紗樣或多個小結石，大多呈黑色。如較大結石可用艾力克吸出，如吸不出可用異物鉗將其取出。前列腺增生合并輸尿管結石，可將綠激光及鈥激光共同運用。

4 術后體會

術后可根據前列腺的大小決定留置尿管的時間，并根據尿管引流尿液的顏色決定是否需要膀胱沖洗。一般尿管留置時間1～3天。本組病例表明，PVP是一種高效、安全治療前列腺增生癥的手段，對高齡、高危患者尤為適宜，可能有取代TURP的趨勢。我們的體會1.前列腺表面血管要80w預處理止血2.避免光纖口組織堵塞，頭端斷裂3.直出光纖容易擺動不能伸出太長4.以精阜為界，保留12點粘膜避免尿失禁。5.小腺體保留尿管1周，大腺體留置尿管一天。6.一個月內避免騎自行車等劇烈活動。PVP術在我國已開展幾年來，取得一定的成績。我們開展1年來證明它出血少、恢復快、高效、安全的一種治療手術。

參考文獻

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作者簡介：

曲永利（1966-），男，漢，偃師市城關鎮，本科，副主任醫師，研究方向：前列腺增生綠激光治療。