四川省78家醫療機構藥品短缺情況調查與原因分析

閆峻峰 于楠 吳姍 任智文 羅維楠 朱昶宇 武航海

摘 要 目的：調查四川省部分醫療機構藥品短缺情況及其原因。方法：采取分層隨機抽樣法，選擇四川省78家醫療機構為調查對象進行問卷調查，收集2015年1月-2017年6月期間藥品短缺情況，主要包括醫療機構基本信息、藥品短缺情況、具體短缺藥品信息、藥品短缺原因。對調查問卷收集的信息進行描述性分析，并采用SPSS 20.0軟件對數據進行Logistic回歸分析，找出影響藥品短缺的關鍵因素。結果與結論：78家醫療機構包括三級醫院13家、二級醫院22家及基層醫療機構43家（社區衛生服務中心10家、鄉鎮衛生院33家）；共發放調查問卷78份，回收率和有效率均為100%；其中68家醫療機構上報了206種短缺藥品，合計240個品規；有88.34%以上的短缺藥品價格低于50元。短缺藥品主要類別為抗感染藥物、中樞神經系統藥物、心血管系統藥物，且多為直接掛網采購類；暫時短缺（短缺時間<3個月）和長期短缺（短缺時間>12個月）的藥品占比相對較高（合計占比超過68%）；藥品供貨和醫療機構自身因素是導致藥品短缺的兩大主要原因。Logistic回歸分析顯示，影響藥品短缺時間的因素主要為醫院藥品采購流程、醫療機構所處地區以及藥品采購價格，影響醫療機構藥品短缺品規數的因素主要有藥品采購流程、醫院采購目錄限制、是否基層/非基層醫療機構、是否綜合/專科醫院。建議該省醫療機構可通過建設短缺藥品信息管理平臺、優化藥品采購目錄和計劃、加強藥房庫存管理、建立配送企業監管制度等措施，來減少因自身原因導致的藥品短缺現象。

關鍵詞 四川省；醫療機構；藥品短缺；原因；Logistic回歸分析

Investigation and Reason Analysis of Drug Shortage in 78 Medical Institutions from Sichuan Province

YAN Junfeng1，2，YU Nan2，WU Shan2，3，REN Zhiwen1，LUO Weinan1，ZHU Changyu1，WU Hanghai1（1. Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People’s Hospital/The Affiliated Hospital of University of Electronic Science and Technology of China/Sichuan Province Key Lab of Personalized Drug Therapy， Chengdu 610072， China； 2. School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China， Chengdu 610054， China； 3. Chengdu Shuangliu District Maternal and Child Health Hospital， Chengdu 610200， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the situation and reasons of drug shortage in some medical institutions from Sichuan province. METHODS： A questionnaire survey was conducted among 78 medical institutions in Sichuan province by stratified random sampling. The situation of drug shortage were collected from Jan. 2015 to Jun. 2017， mainly including the basic information of medical institutions， drug shortage situation， specific drug shortage information and the reasons for drug shortage. Descriptive analysis of the information collected by the questionnaire was carried out， and Logistic regression analysis of the data by SPSS 20.0 software was adopted to find out the key factors affecting drug shortage. RESULTS & CONCLUSIONS： Totally 78 medical institutions include 13 third-level hospitals， 22 second-level hospitals and 43 primary medical institutions （10 community health service centers， 33 township health centers）. A total of 78 questionnaires were sent out， and the recovery rate and effective rate both were 100%. Among them， 68 medical institutions reported 206 shortage drugs totally， involving 240 specifications. The prices of more than 88.34% of the shortage drug were less than 50 yuan. Main types of shortage drugs included anti-infective drugs， central nervous system drugs and cardiovascular system drugs， and most of them were purchased directly through internet. The proportion of temporary shortage （shortage time<3 months） and long-term shortage （shortage time>12 months） was relatively high （more than 68% in total）. Drug supply and medical institutions’own factors were two main causes of drug shortage. Logistic regression analysis showed that main factors affecting the time of drug shortage were hospital drug purchase process， location of medical institution and drug purchase price. The main factors affecting the specifications of drug shortage in medical institutions were the process of drug purchase， the limitation of hospital purchase catalogue， primary or non-primary medical institution， comprehensive or specialized hospitals. It is suggested that medical institutions in this region can reduce the drug shortage caused by their own reasons by building a platform for drug information management， optimizing drug purchase catalogues and plans， strengthening the management of pharmacy inventory and establishing a regulatory system for distribution enterprises.

KEYWORDS Sichuan province； Medical institution； Drug shortage； Reasons； Logistic regression analysis

藥品供應與廣大人民群眾的健康福祉息息相關，是民生健康保障的重要內容。但近年來藥品短缺問題日益嚴峻，對患者和醫療保健服務成本均有潛在影響。藥品短缺已成為全球性醫療衛生問題，其不僅會延緩醫療程序、降低醫療質量，還可能導致用藥錯誤、醫療事故的發生，可對患者造成直接損害[1-2]。近年來，我國高度關注藥品短缺問題，正逐步建立應對藥品短缺的供應保障機制和體系。為建立應對本地藥品短缺現象的預警和供應保障機制，有必要深入了解本省藥品短缺現狀及發生短缺的原因。因此，本課題組對四川省78家醫療機構的藥品短缺情況進行調查，并對發生短缺的原因進行剖析，旨在為保障我省藥品供應提供參考。

1 藥品短缺的定義

基于相關文獻[3-5]，本研究將藥品短缺定義為：在一定時間內，臨床必需但不能正常供應的藥品，包括用量不確定、價格低廉、企業不能正常生產以及本地區供應短缺的藥品。

2 方法

2.1 資料來源

本次調查采取分層隨機抽樣法，根據經濟發展水平，將四川省由高到低分為一、二、三類地區，綜合考慮地理位置后在每個地區選擇1～3個代表市/州進行數據抽樣。共選擇了6個市/州，其中成都市屬于一類地區，南充市、樂山市、綿陽市、瀘州市屬于二級地區，民族地區阿壩州屬于三類地區。每個代表市/州選擇1個市/州一級的醫療機構，每個代表市/州之下選擇3個縣一級的醫療機構，每個代表縣之下再選擇9個鄉一級的醫療機構。共抽取78家醫療機構，其中三級綜合/專科醫院13家、二級綜合/專科醫院22家以及基層醫療機構43家（包括社區衛生服務中心10家、鄉鎮衛生院33家）。

2.2 問卷調查

本課題組通過電子郵件方式，向抽樣選取的78家醫療機構的藥劑科或采購科室負責人發送問卷進行填寫，以收集2015年1月-2017年6月期間的藥品短缺情況。若受訪者在填寫過程中有疑問，可聯系課題組相關負責人員咨詢。問卷內容主要包括4個方面，即醫療機構基本信息、藥品短缺情況、具體短缺藥品信息、藥品短缺原因。本次問卷調查時間為2017年6-7月。

2.3 數據分析

采用Excel 2007軟件對調查問卷收集的信息進行錄入和整理，并對數據進行描述性分析。采用SPSS 20.0軟件對影響藥品短缺的因素進行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 總體概況

本次調查共發放問卷78份并全數收回，問卷回收率與有效率均為100%。其中，54份（69.23%）由庫房藥師填寫，24份（30.77%）由其他醫護人員（醫師、護士）填寫。78家醫療機構中，有10家醫療機構（包括1家二級專科醫院、1家社區衛生服務中心、8家鄉鎮衛生院）無短缺藥品上報，其余68家共上報206種短缺藥品，合計240個品規。240個品規中包括基本藥物176個品規（73.33%）、非基本藥物64個品規（26.67%）；有47.92%以上的短缺藥品采購價格不足10元，88.34%以上的短缺藥品價格低于50元。

3.2 短缺藥品分類統計

3.2.1 按用途屬性分類 按用途屬性將短缺藥品分為臨床搶救藥、中毒解救藥、罕見病治療藥品及其他藥品。結果顯示，臨床搶救藥占16.67%，中毒搶救藥占1.67%，罕見病治療藥品占0.42%，其余多為普通用藥。

3.2.2 按藥理作用分類 根據《新編藥物學》（第17版）的分類標準[6]，按藥理作用將短缺藥品分為17類，品規數排前3位的類別分別為抗感染藥物（14.58%）、中樞神經系統藥物（12.50%）、心血管系統藥物（11.67%），詳見表1（注：表中“專科用藥”包含皮膚科、眼科、耳鼻喉科及口腔科所用藥品）。

3.2.3 按采購類別分類 依據2015年《四川省公立醫院藥品集中采購實施方案》中的采購類別[7]進行分類，短缺藥品多為直接掛網采購類（64.17%），詳見表2。

3.3 藥品短缺原因統計

本次調查顯示，藥品供貨和醫療機構自身因素是導致藥品短缺的兩大主要原因。其中約70%的藥品短缺是由于貨源供應不穩定、貨源緊缺、缺貨等貨源問題造成的；除此之外，從藥品采購和使用者的角度來看，還存在醫院對藥品管理信息化管理不匹配（即未實現藥品庫存信息化管理，無法實時了解實際庫存情況）、常規藥品采購目錄的限制、藥品采購計劃考慮不周、藥品采購流程存在不合理以及藥品需求量不穩定等因素導致的藥品短缺，詳見表4（注：由于每種藥品的短缺原因不止一種，因此表中短缺原因品規數之和大于240個）。

3.4 藥品短缺因素的Logistic回歸分析

以藥品短缺程度（包括藥品短缺時間和短缺品規數）作為因變量[8]，以醫療機構性質（包括所處地區、醫療機構等級等）、藥品采購價格（考慮到有近90%短缺藥品價格低于50元）以及表4中與醫療機構自身相關的主要因素（包括藥品的信息化管理不匹配、采購目錄的限制、采購計劃考慮不周、采購流程存在不合理、需求量不穩定等）作為自變量，進行Logistic回歸分析，探究由醫院自身因素導致藥品短缺的關鍵原因。各變量的賦值見表5，回歸分析結果見表6、表7（注：表5中綜合/專科醫院僅限于二級/三級醫院；表6、表7僅列出有統計學意義的結果）。

由表6可見，影響藥品短缺時間的因素主要為醫療機構所處地區、藥品采購價格以及醫院藥品采購流程。其中，醫療機構所處地區的經濟水平越高，其面臨藥品長期短缺的風險越高。這可能是因為經濟水平發達地區的醫療水平相對較高，患者人流量相對較多，導致藥品需求量比經濟水平欠發達的地區更大[9]，因此一旦出現藥品短缺情況，藥品短缺持續的時間也會相對越長。藥品采購價格與藥品短缺時間呈負相關，即藥品采購價格越低，則藥品短缺時間越長。部分藥品價格過低，可能會導致生產企業利潤空間太小而無法承受，最終被迫停止生產而使藥品出現長時間短缺[10]。為此，2017年國家衛生計生委頒布的《關于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》[11]提出，進行定點生產臨床必需、用量小或采購價格偏低的短缺藥品，以避免藥物供應中斷，保障市場需求。此外，藥品采購流程存在不合理是醫療機構自身原因，由于藥品采購審批涉及多個部門，若采購流程繁雜，出現需臨時用藥或特殊用藥申請采購的情況時將會延長藥品獲得時間，進而導致藥品短缺時間的延長[12]。

由表7可見，影響藥品短缺品規數的因素主要有是否綜合/專科醫院、是否基層/非基層醫療機構、藥品采購目錄、藥品采購流程。其中，從醫療機構等級和類型來看，非基層醫療機構藥品短缺品規數較基層醫院更多，綜合醫院藥品短缺品規數較專科醫院更多。筆者推測，到二級/三級綜合醫院就診的患者數量相對于基層醫療機構或同等級專科醫院更多，藥品品種、數量的需求量更大，因此一旦出現藥品短缺情況時，可能導致短缺品規數更多。此外，藥品采購目錄的限制和藥品采購流程不合理也是導致藥品短缺品規數增加的重要原因。采購目錄受限制可能導致采購藥品品種數量與臨床實際用藥情況出現偏差，從而造成短缺品規數的增多；采購流程的不合理導致藥品獲得的時間延長，因此藥品短缺數也會相應增加。

4 討論

在過去的幾十年，藥品短缺已逐漸成為一個影響全球用藥的復雜衛生公共問題。除了普遍公認的受生產、供應環節等影響造成的藥品短缺外，本研究發現，醫療機構自身因素也不容忽視。筆者認為醫療機構可通過以下措施來減少因自身原因導致的藥品短缺現象。

4.1 建設短缺藥品信息管理平臺

發現、知曉藥品短缺的存在是解決藥品短缺問題的前提[13]。各級醫療機構（尤其是非基層醫療機構）可在醫院管理信息系統上建立短缺藥品信息化管理平臺，醫師、護士、藥師可通過該平臺實時上報藥品短缺的情況。與此同時，藥品庫房人員可通過此平臺收集并記錄短缺藥品信息（藥品名稱、規格、劑型、生產廠家、短缺情況等），確定藥品需求量，整理藥品短缺名單（將藥品進行藥理作用分類，并標明藥品用途屬性），將可能出現長期短缺的藥品上報至省級監管平臺[13-14]。此外，藥師也可在該平臺及時公布相關信息，包括藥品短缺的持續時間、可替代藥品的臨床綜合評價結果、可替代藥物治療方案等，并通知相關科室制訂“患者優先計劃”，將緊缺藥品優先分配給用藥指征更確切的患者，尤其是沒有適當藥物替代方案治療的患者[15-16]，保證患者在治療過程中有藥可用。

4.2 優化藥品采購目錄和計劃

醫療機構可基于臨床實際藥品用量、使用頻率、屬性對院內庫存藥品進行分層管理。建議可將用量大且常用的藥品作為第一類，用量較小但常用的藥品作為第二類，備用或特殊病、罕見疾病用藥作為第三類[17]；同時，針對不同層級的藥品設定不同權重，并隨時根據各時間段內藥品的使用情況進行采購調整。尤其是對用量少的藥品，應根據藥品實際消耗，合理設定藥品庫存上下限，并及時調整藥品采購目錄和采購計劃，滿足臨床需要和庫存周轉，避免藥品積壓或過期，以減少因院內自身采購原因而出現的藥品短缺情況[18]。對于采購招標平臺不能滿足的藥品采購，應向有關部門進行報備，共同協商解決。

4.3 加強藥房庫存管理

醫院藥學部（藥劑科）采購人員應熟悉所在醫療機構的臨床用藥量情況，結合醫療機構短缺藥品名單建立藥品庫存預警機制；對存在較大短缺風險，特別是短期短缺即可對因無替代藥品使用而使患者失去治療機會或可對其治療/預后造成嚴重影響的藥品[19]，應按照所在醫療機構一個月的平均用量進行動態替換儲備，并在本省醫療機構藥品集中采購交易系統中的藥品庫管理中上報本醫療機構藥品短缺情況[20]。而針對目前暫未出現短缺的藥品，建議也要分析其當前庫存、歷史臨床用藥情況以及是否為臨床必需品種，并預估是否會出現藥品短缺情況，這有助于提前預防短缺情況的發生。

4.4 建立配送企業監管制度

根據表4中原因統計結果可知，配送和貨源等問題造成的藥品短缺也占了相當大的比例，這雖然是醫療機構之外的因素，但也可通過相應措施間接解決部分問題。針對其中的配送問題，醫療機構可對藥品配送公司制定送貨考核表，對初次違反規定的配送企業予以提醒；若違反規定超過3次，則可采取延遲付款等方式以敦促企業積極組織貨源配送，減少因配送公司延遲送貨而發生藥品短缺[18]。這一措施特別是對交通不便利的地區有現實意義。而對不能及時配送的藥品，醫療機構采購人員需從配送企業處深入了解缺貨原因、持續時間、下次到貨時間等情況，并做好相應記錄；對確實屬于生產企業的原因造成缺藥超過1個月的，要督促配送企業上報本省短缺藥品信息管理系統。

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（收稿日期：2018-10-14 修回日期：2019-03-03）

（編輯：段思怡）