大柴胡湯的芍藥品種選用及臨床應用

陳靈 柳芳 張相林

摘 要 目的：為臨床合理使用大柴胡湯提供參考。方法：以“大柴胡湯”“芍藥”“赤芍”“白芍”“本草考證”“藥理活性”“臨床應用”等為關鍵詞，在中國知網、萬方數據、維普網等數據庫中組合查詢1997年-2018年11月發表的相關文獻。通過梳理《傷寒論》《金匱玉函經》《注解傷寒論》《名醫別錄》《雷公炮炙論》《千金要方》等本草書籍，并結合藥理研究，從大柴胡湯中芍藥的選用、大柴胡湯的臨床應用兩個方面進行論述。結果與結論：共檢索到相關文獻255篇，其中有效文獻46篇。雖然《傷寒論》中芍藥未明確是白芍還是赤芍，但根據赤芍、白芍的炮制方法、功效、藥理研究及大柴胡湯的組方配伍來看，大柴胡湯中芍藥選用白芍更為合理。臨床應用方面，大柴胡湯除可用于治療慢性胃炎、急性膽囊炎、阻塞性黃疸、急性胰腺炎、急性腸梗阻、脂肪肝、腮腺炎、感冒、中風、高血壓、頭痛、便秘外，還可用于治療腰椎間盤突出、跟腱炎、蕁麻疹、單純性肥胖癥、失眠等。建議在應用含芍藥的經方時，應結合本草考證、功效辨析和臨床應用情況進行用藥的合理性分析，以促進中藥應用的有效性。

關鍵詞 大柴胡湯；芍藥；赤芍；白芍；臨床應用

大柴胡湯源自東漢張仲景所著《傷寒論》，是由柴胡、芍藥、黃芩、大黃、枳實、半夏、生姜、大棗8味中藥組成，具有和解少陽、內瀉熱結之功效，主治少陽陽明合病[1]。但《傷寒論》中芍藥的品種未明確，選用赤芍還是白芍尚存爭議，為臨床用藥造成了困擾。考慮到白芍長于補虛，赤芍長于瀉實，而大柴胡湯主治少陽陽明合病，故部分醫者認為大柴胡湯中芍藥應該選用赤芍。基于以上原因，辨清大柴胡湯中芍藥品種的選用對于改善臨床合理使用大柴胡湯具有重要意義。筆者以“大柴胡湯”“芍藥”“赤芍”“白芍”“本草考證”“藥理活性”“臨床應用”等為關鍵詞，在中國知網、萬方數據、維普網等數據庫中組合查詢1997年-2018年11月發表的相關文獻。結果，共檢索到相關文獻255篇，其中有效文獻46篇。同時，通過梳理《傷寒論》《金匱玉函經》《注解傷寒論》《名醫別錄》《雷公炮炙論》《千金要方》等本草書籍，并結合藥理研究和大柴胡湯的組方配伍，辨清大柴胡湯中芍藥品種的選用；此外，再通過對大柴胡湯的臨床應用研究進行梳理，以期為其臨床合理使用提供參考。

1 大柴胡湯中芍藥的選用

本文從以下三個方面對大柴胡湯中芍藥的選用進行論述。

1.1 《傷寒論》中芍藥品種尚不明確

大柴胡湯最早記載于東漢張仲景所著《傷寒論》，而該書中芍藥是指赤芍還是白芍尚未明確。嚴玉平等[2]從芍藥的基源上進行考證，認為《傷寒論》中含芍藥的經方應全部為白芍。王睿等[3]從芍藥在組方中的功效出發，認為《傷寒論》太陽病篇中的芍藥主要為白芍。馮石強等[4]從藥物功效的角度出發，認為《傷寒論》中治療太陽陽明合病的葛根湯中的芍藥為赤芍。姜淑珍等[5]從芍藥的基源上進行考證，認為《傷寒論》中芍藥應為赤芍。白宇明等[6]從芍藥的產地加工方法上推斷，認為《傷寒論》中芍藥應為赤芍。劉鵬等[7]從芍藥的功效上進行考證，認為《傷寒論》第279條方中的芍藥應為赤芍。祝之友等[8]從赤芍、白芍的化學成分及其對應的性味功效上進行考證，認為《傷寒論》中芍藥應為赤芍。徐海琴[9]從藥物功效及配伍的角度考慮，認為《傷寒論》中芍藥既可能是白芍又可能是赤芍，還可能是二者同用。由此可見，眾多學者關于《傷寒論》中芍藥是白芍還是赤芍的觀點尚未統一。

根據2015年版《中國藥典》（一部），白芍來源于毛茛科植物芍藥（Paeonia lactiflora Pall.）的干燥根，其炮制方法為采挖后洗凈，除去頭尾及細根，置沸水中煮后再除去外皮，最后曬干[10]；赤芍來源于毛茛科植物芍藥（Paeonia lactiflora Pall.）或川赤芍（Paeonia veitchii Lynch.）的干燥根，其炮制方法為采挖后除去根莖、須根、泥沙，直接曬干[10]。這表明白芍與赤芍的植物基源大致相同，而兩者的主要區別在于炮制方法。白宇明等[6]根據漢末陶弘景《名醫別錄》所載芍藥“二月八月采根，暴干”，推測《傷寒論》中芍藥只可能是赤芍。葉亮等[11]研究發現，南北朝劉宋時期雷敩的《雷公炮炙論》對芍藥有“凡采得后，于日中曬干，以竹刀刮上粗皮并頭土了，銼之，將蜜水拌蒸，從巳至未，曬干用之”的記載。嚴玉平等[2]發現，東漢張仲景的《金匱玉函經》中芍藥項下有“刮去皮”的記載；東漢張仲景的《注解傷寒論》中芍藥項下有“切”的記載。以上文獻表明東漢時期已有炮制后的白芍，只是成書年代有待考證。綜上，《傷寒論》中芍藥是赤芍還是白芍有待進一步研究，而大柴胡湯中芍藥的選用也需進一步探討。

1.2 赤芍和白芍的功效及藥理作用的區別

赤芍、白芍在功效上的差異始載于唐朝孫思邈的《千金要方》：“凡茯苓、芍藥，補藥須白者，瀉藥須赤者”[12]。目前，臨床上已公認赤芍、白芍為2個不同品種，并作為2種中藥使用。白芍味苦、酸，性微寒，長于養血調經、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽、通便[13]，可用于治療血虛萎黃、月經不調、自汗、盜汗、脅痛、腹痛、四肢攣痛、頭痛眩暈等病癥[13]。藥理研究表明，白芍可通過提高小鼠脾臟的造血功能，促進造血生長因子的分泌來調節造血細胞的增殖分化[14]，并通過調控負向造血因子以減輕其對造血功能的抑制作用[15]；同時，其還可調節免疫反應、抗炎、鎮痛、保護肝臟、改善肝功能[16]。方圓之等[17]研究發現，白芍具有通便的作用，其機制可能是舒張腸道，增加腸道內水分，并減少糞便在腸道內的推行阻力。劉巖等[18]將白芍-黃芩藥對用于潰瘍性結腸炎小鼠后發現，該藥對可顯著降低炎癥因子的水平，減少炎癥細胞浸潤，抑制氧化反應，進而改善小鼠潰瘍性結腸炎的癥狀，進一步驗證了方圓之等的觀點。赤芍味苦，性微寒，長于清熱涼血、散瘀止痛，可用于治療熱入營血、溫毒發斑、吐血衄血、目赤腫痛、肝郁脅痛、經閉痛經、癥瘕腹痛、跌撲損傷、癰腫瘡瘍等病癥[10]。藥理研究表明，赤芍可減輕二甲苯致小鼠耳廓腫脹以及醋酸致小鼠扭體反應，具有抗炎、鎮痛作用[19]。同時，其可調節內毒素致大鼠熱毒血瘀證的不同蛋白點，進而抑制血小板聚集、改善血液流變學特性[20]。赤芍的主要成分赤芍總苷可顯著降低高、低切變率下全血黏度及血漿黏度，降低血栓形成風險[21]。因大柴胡湯主要用于治療少陽陽明合病，故應選用白芍養血柔肝以緩少陽胸脅苦滿、心下滿痛，通便止痛以解陽明腑實、大便不解。

1.3 大柴胡湯的組方配伍

大柴胡湯為表里雙解劑，具有和解少陽、通下里實之功效，主治少陽陽明合病，證見寒熱往來、胸脅苦滿、嘔吐不止、郁郁微煩、心下痞硬，或心下滿痛、大便不解，或協熱下利、舌苔黃、脈弦數有力[22]。從中醫治則的角度來看，病在少陽，本應禁用下法，但兼有陽明腑實，就必須表里兼顧。根據大柴胡湯組方配伍分析，因枳實辛散性烈、苦寒降氣，長于破滯氣、散結，以瀉為主；選用具有酸斂作用的白芍，養陰和血止痛，以養為要。二藥參合，一消一補，一走一守，一急一緩，相互制約，相互為用，可用于治療氣血不和的腹痛、煩滿不得臥。大黃苦寒，蕩滌通下，泄熱去實，行氣導滯；選用白芍還可養陰斂津，柔肝理脾。二藥相伍，攻潤相合，使大黃瀉下而不傷陰，白芍養陰而不斂邪，二者相反相成，具瀉下通便之效用，可治腹中實痛。柴胡輕清辛散，入肝膽經，條達肝氣而疏肝解郁；選用酸寒收斂的白芍，以斂津液而護營血，養血以柔肝，緩急而止痛，可瀉肝之邪熱，以補脾陰。二藥伍用，剛柔相濟，動靜結合，體用兼顧，以達疏肝和脾之功用。諸藥相合，可用于治療少陽樞機不利，波及脾胃之脘腹痛，以此來治療陽明腑實證。

綜上所述，從《金匱玉函經》《注解傷寒論》《雷公炮炙論》和2015年版《中國藥典》（一部）對芍藥炮制的描述來看，《傷寒論》成書時代有可能已有白芍，其收載的大柴胡湯中的芍藥未必是赤芍。從白芍的功效及藥理研究來看，白芍不僅可養血柔肝，還可通便。從大柴胡湯的組方配伍來看，選用白芍與諸藥配伍，可助和解少陽，通下里實而不傷陰。因此，筆者推測大柴胡湯中芍藥選用白芍更合理。

2 大柴胡湯的臨床應用

藥理研究表明，大柴胡湯具有護肝利膽、降低括約肌張力、保護胃腸黏膜、改善血液流變性、調節脂質代謝、調節糖代謝、調節機體免疫、抗炎、解痙等作用[23]，其臨床應用廣泛。

2.1 消化系統疾病

大柴胡湯可用于治療急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽道阻塞性黃疸、急性腸梗阻、嘔吐、慢性胃炎、脅腹痛、脂肪肝等消化系統疾病。鐘芳芬[24]將大柴胡湯加郁金、烏梅、厚樸、甘草，去生姜、大棗后，配合平衡針用于治療急性膽囊炎患者，對照組患者則靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液聯合山莨菪堿注射液。治療1個療程后，治療組、對照組總有效率分別為94.3%、74.3%（P<0.05）。柴洪偉[25]將大柴胡湯加竹茹、木香、延胡索、川楝子、龍膽草、郁金、甘草、玄明粉，去生姜、大棗，用于治療急性膽囊炎患者，服完2劑后，患者急性膽囊炎好轉，腹痛、口渴口苦、惡心等癥狀皆除；將大柴胡湯加木香、枳殼、厚樸、焦三仙、玄明粉，去半夏、枳實、生姜、大棗，用于治療急性胰腺炎患者，服完2劑后，患者疼痛、口苦、惡心等癥狀好轉，服完6劑后痊愈；將大柴胡湯加竹茹、雞內金、枳殼、茵陳、焦梔子、黃柏、當歸、木通、竹葉、玄明粉，去半夏、枳實、生姜、大棗，用于治療膽道阻塞性黃疸患者，服完12劑后，患者肝功能恢復正常并痊愈；將大柴胡湯加當歸、厚樸、萊菔子、郁李仁，去生姜，用于治療急性腸梗阻患者，服完5劑后，患者腹痛消失，大便恢復正常。肖國輝等[26]將大柴胡湯加竹茹、黃連、梔子，用于治療反復嘔吐2月余的患者，服完7劑后，患者干嘔次數較治療前明顯減少，服完17劑后則嘔吐癥狀止，未再復發；將大柴胡湯加姜厚樸、芒硝、桃仁、檳榔、薏苡仁，用于治療不完全性腸梗阻患者，服完5劑后，患者腹痛、腹脹消失，大便恢復正常，痊愈出院。毛科明[27]報道，黃煌教授將大柴胡湯去生姜，加干姜、黃連，用于治療慢性胃炎患者，服完15劑后，患者腹脹、噯氣、口干苦等癥狀均好轉，大便次數減少且成形。陳志剛[28]將大柴胡湯去生姜、大棗，加川芎、丹參、茯苓、蒼術、澤瀉，用于治療患者左脅下疼痛，服藥2周后，患者左脅下疼痛、胸悶、口干口苦、心下輕度壓痛諸癥均消除；將大柴胡湯加川芎、丹參、茯苓、蒼術、澤瀉、石膏、茜草、龍骨、牡蠣，用于治療脅腹痛患者，服藥3周后，患者右脅下脹悶、胸悶氣短、口干口苦、心下壓痛諸癥基本消除。黃河清等[29]用大柴胡湯去生姜、大棗，加丹參、決明子、山楂，用于治療脂肪肝患者，以肝臟B超脂肪樣變性的改善程度為療效標準，結果總有效率達94.4%。

2.2 呼吸系統疾病

大柴胡湯可用于治療感冒、頜下腺炎、流行性腮腺炎、急性扁桃體炎等呼吸系統疾病。張煥軍[30]將大柴胡湯與抗菌藥物（阿奇霉素或第一代頭孢菌素類）對比治療小兒風熱型感冒。結果，治療組、抗菌藥物組的顯效率分別為79.48%、52.38%（P<0.05）。張鳳[31]用大柴胡湯治療小兒頜下腺炎，服完4劑后，患兒無發熱、發紅，腮腺右側及雙側淋巴結均已觸不到腫塊，且血常規及B超結果均恢復正常。洪旭平等[32]用大柴胡湯治療小兒流行性腮腺炎，對照組給予對癥支持療法。結果，治療組、對照組痊愈率分別為95.0%、38.5%（P<0.01），退熱時間分別為（3.35±1.11）、（7.45±0.83）d（P<0.05）。董軍[33]用大柴胡湯去大棗，加金銀花、板藍根、射干，用于治療急性扁桃體炎患者，服完2劑后，患者退熱，咽痛減輕，服完5劑后痊愈。王濟梅等[34]報道，用大柴胡湯加厚樸、黨參、梔子、淡豆豉，用于治療陰虛內熱型骨蒸發熱患者，服完12劑后，患者發熱、腹脹、腹痛癥狀消失，病情痊愈。

2.3 心腦血管疾病

大柴胡湯可用于治療高血壓、眩暈、中風、頭痛等心腦血管疾病。崔德強等[35]報道，黃煌教授用大柴胡湯去生姜，加肉桂、桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮、干姜，用于治療高血壓伴便秘患者，服完7劑后，患者眩暈、下肢浮腫癥狀消失，臉紅好轉，大便通暢。毛科明[27]報道，黃煌教授用大柴胡湯去生姜，加干姜、梔子、厚樸，用于治療眩暈患者，服完15劑后，患者眩暈明顯好轉，睡眠改善，且能單獨外出行走。馮宇飛等[36]報道，用大柴胡湯去生姜、大棗，加硫苦、黃連、黃柏、梔子，用于治療中風患者，服完17劑后，患者由右側肢體肌力0級恢復至肢體肌力Ⅳ級，在旁人攙扶下能下地活動。肖國輝等[26]將大柴胡湯加芒硝用于治療頭痛患者，服完10劑后，患者頭痛痊愈，腹脹消失，飲食、睡眠正常。

2.4 口腔疾病

大柴胡湯可用于治療牙痛、口腔潰瘍、皰疹性口腔炎等口腔疾病。劉兵等[37]用大柴胡湯去生姜、大棗，加厚樸、生石膏、杏仁、干姜，用于治療胃火牙痛患者，服完1劑后，患者牙齦出血、口苦、口臭、牙痛等癥狀減輕，服完3劑后痊愈。高紅偉等[38]將大柴胡湯合升降散治療小兒皰疹性口腔炎34例，對照組患者給予阿糖腺苷治療，結果治療組、對照組有效率分別為93.75%、80.00%（P<0.05）。張宸等[39]報道，仝小林教授將大柴胡湯去生姜、大棗、枳實，加黃連、干姜、丹皮，用于治療口腔潰瘍伴腹脹、大便干燥患者，服藥7 d后，口腔潰瘍痊愈，大便規律至每日1次。

2.5 婦科疾病

大柴胡湯可用于治療月經不調、多囊卵巢綜合征等婦科疾病。劉士梅[40]報道，王九一教授用大柴胡湯加郁金、丹參治療女子月經不調，服完21劑后，患者月經量增多，血塊較治療前減少。周麗娟[41]將大柴胡湯聯合桂枝茯苓丸用于治療痰熱瘀結型多囊卵巢綜合征患者，在減輕體質量、改善痤瘡、降低性激素及降糖、降脂方面，治療效果均顯著優于口服炔雌醇環丙孕酮片治療的對照組（P<0.05），可達到調節機體內分泌、改善胰島素抵抗、減輕多囊卵巢綜合征癥狀的目的。

2.6 皮膚疾病

大柴胡湯可用于治療蕁麻疹、皮疹、瘙癢等皮膚疾病。李東峰[42]用大柴胡湯加炙黃芪、防風、荊芥、牡丹皮、僵蠶，用于治療蕁麻疹患者，服完7劑后，患者全身性紅色皮疹塊漸退，瘙癢癥狀減輕，服完12劑后痊愈。毛科明[27]報道，黃煌教授用大柴胡湯去生姜，加干姜、黨參、荊芥、防風、連翹、生石膏，用于治療周身反復發作性皮疹伴瘙癢1年余患者，連續服藥3個月后其皮疹再未復發。陳謙峰等[43]將大柴胡湯去生姜、大棗，加荊芥、防風、苦參、白蒺藜、浮萍，用于治療蕁麻疹伴瘙癢患者，服完3劑后，患者皮疹減少，瘙癢緩解，服完8劑后痊愈。

2.7 其他

大柴胡湯還可用于治療腰椎間盤突出、跟腱炎、焦慮型單純性肥胖癥、失眠等疾病。王禹增等[44]將大柴胡湯合四逆湯用于治療患者腰椎間盤突出，服完35劑后，患者疼痛、出汗、雙下肢寒涼感癥狀均消失，并能全日上班；將大柴胡湯合三妙丸用于治療患者跟腱周圍炎，服完42劑后，患者疼痛感消失，患處無腫脹、無壓痛，能長時間正常行走。馮居秦等[45]用大柴胡湯治療焦慮型單純性肥胖癥患者65例，對照組患者給予芬氟拉明，治療3個月后觀察患者癥狀、體征改善情況。結果，治療組、對照組總有效率分別為90.57%、92.31%（P>0.05），兩組療效相近；治療1.5年后治療組遠期療效顯著優于對照組（P<0.01）。石桂珍等[46]將大柴胡湯加合歡花、夜交藤、郁金、生龍牡，用于治療失眠患者，服完24劑后，患者睡中易醒癥狀消失，能整晚入眠。

3 結語

大柴胡湯的臨床應用廣泛，主要用于消化系統、呼吸系統、心腦血管、口腔、婦科、皮膚等系統疾病。進一步分析文獻[24-46]的臨床研究資料發現，大柴胡湯中的芍藥有20例選用白芍，5例選用赤芍，4例赤芍、白芍同用，3例選用的“芍藥”。由此看出，臨床在使用大柴胡湯治療疾病時選用芍藥品種混亂，但選用白芍者居多。赤芍和白芍具有不同的藥物功效，藥物品種的選用會直接影響大柴胡湯的臨床療效。筆者通過梳理文獻，分別從赤芍、白芍炮制方法不同的角度考證了《傷寒論》中大柴胡湯選用白芍的可能性，從赤芍、白芍的功效及藥理研究論證了大柴胡湯選用白芍的合理性，從大柴胡湯的組方配伍角度論述了選用白芍的可取性，最終建議臨床使用大柴胡湯時選用白芍。

筆者建議，臨床在運用大柴胡湯治療疾病時，首先應通過望、聞、問、切進行辨證，確定選用大柴胡湯的合理性，然后再根據患者的次要癥狀對基本方進行加減，最終做到中醫的個體化診療。同時，建議在應用含芍藥的經方時，應結合本草考證、功效辨析、組方配伍和臨床應用進行用藥的合理性分析，以促進中藥用藥的有效性。

此外，作為一名中藥臨床藥師，筆者認為應積極主動為臨床提供藥學建議，參與臨床治療；應辨清大柴胡湯中芍藥的選用品種，以促進臨床中藥品種的合理選用。這既提高了中藥的臨床療效，也體現了中藥臨床藥師的藥學服務價值。

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（收稿日期：2018-06-20 修回日期：2019-02-01）

（編輯：余慶華）