超聲造影在乳腺癌診斷和治療中的臨床應用進展

石巖

【摘要】無論是在發達國家還是發展中國家，乳腺癌都己成為女性最常見的惡性腫瘤，發病率占惡性腫瘤首位，死亡率為第二位，是危害婦女健康的主要疾病。由于乳腺癌起病隱匿，早期無任何臨床癥狀，一旦出現，多數已屬中晚期，因此，對乳腺癌的早期檢出和規范治療是降低乳腺癌病死率的關鍵。

【關鍵詞】超聲造影；乳腺癌診斷；治療；臨床應用

目前超聲造影技術在乳腺中的應用少于在腹部中的應用，現有的研究主要集中在乳腺良惡性病變的鑒別診斷、前哨淋巴結的檢測、腋窩淋巴結的性質判斷等。近年來己有學者嘗試將超聲造影技術應用于乳腺癌新輔助化療療效的評價以及乳腺癌的超聲造影表現與分子生物預后因子的相關性分析方面。本文就上述幾個方面的研究做綜述如下。

1，超聲造影對乳腺良惡性病變的診斷和鑒別診斷價值

超聲造影能夠實時動態顯示微氣泡在組織器官或病灶血管內的分布及走行情況，利用對微小血管檢測的優勢，許多學者開始研究超聲造影對乳腺良惡性病變的診斷和鑒別診斷價值。目前的研究分為兩個方面：一方面是通過觀察乳腺病變造影增強模式的變化，如造影劑出入的快慢、灌注的順序、造影劑的分布以及周邊微小血管的顯示情況等，來判斷乳腺腫瘤的良惡性質。另一方面是通過觀察超聲造影時間一強度曲線的形態學特征和血流灌注參數的情況來對乳腺病變進行判斷。

大多數研究顯示乳腺良惡性病變具有不同的超聲造影特征，具體表現為：造影增強后惡性病變顯示比良性病變更多的血流，增強速度快，強化明顯，血管多在周邊顯示，早期增強比例高，良性病變血管多在中央區域顯示，造影劑消退較快，晚期仍增強的比例明顯小于惡性病變；惡性病變周邊可見粗細不均放射狀血管分布，呈扭曲狀穿行于腫瘤內；病變內部造影劑分布情況及增強順序；惡性病變造影后腫瘤增強范圍較造影前增大，而良性病變很少出現造影后范圍增大的征象；超聲造影還可以幫助鑒別其他影像學檢查難以定性的腫瘤。

超聲造影定量分析是利用超聲造影儀所配備的分析軟件，對超聲造影的動態過程進行分析，生成時間-強度曲線。時間-強度曲線橫軸為時間坐標，縱軸為增強強度坐標，其上升支與下降支反映了造影時腫瘤血管床內造影劑微泡流速和流量隨時間變化的過程，代表了一定時間內腫瘤微循環的血流灌注量。血流灌注參數指標包括開始增強時間、灌注上升斜率、達峰時間、達峰強度、灌注下降斜率、曲線下面積等等。目前時間-強度曲線已成為超聲造影在乳腺癌定量研究的熱點。研究表明良惡性腫瘤時間一強度曲線形態學特征及血流灌注參數之間存在差異。惡性腫瘤的時間一強度曲線與周圍正常乳腺組織曲線相差較大，上升支的斜率大，達峰時間短，峰值高，下降緩慢，曲線下面積大，呈“速升緩降”型；而良性腫瘤的時間一強度曲線形態與周圍正常乳腺組織相似，呈“緩升速降”或“速升速降”型。

2，超聲造影對腋窩淋巴結性質的判斷價值

超聲造影技術在鑒別乳腺良惡性腫瘤上的廣泛應用，也給腋窩淋巴結的研究帶來了新的突破點。現有的研究主要集中在兩個方面，一方面用來探測前哨淋巴結，另一方面用以判斷淋巴結的性質。前哨淋巴結是原發腫瘤引流途徑中最早經過的淋巴結，是乳腺癌淋巴轉移的第一站。乳腺手術的重要環節之一便是找尋前哨淋巴結，如果一前哨淋巴結有轉移，則必須行腋窩清掃術。傳統的檢測方法是通過放射性核素顯像以及藍染法來識別前哨淋巴結，前者的缺點是有放射性污染，而容易漏診：后者因為染料進入較快，非前哨淋巴結也顯影，經常導致假陽性結果。超聲造影作為一種新的影像學檢查手段開始應用于前哨淋巴結的研究，通過分析造影后淋巴結的大小形態、增強強度、微循環的灌注特征及應用時間-強度曲線的定量參數指標，來達到鑒別淋巴結良惡性的目的。

雖然超聲造影對于前哨淋巴結的檢測還處于試驗探索階段，但隨著造影技術的飛速發展，超聲造影以其簡便易行且無創性檢查有望成為今后檢測前哨淋巴結的最常用方法，這將對腫瘤的臨床分期以及乳腺癌病人手術方法的合理選擇有著重要的指導意義。

3，超聲造影與乳腺腫瘤的微血管密度及相關分子生物預測因子間相關性的研究

乳腺癌是一種血管依賴性病變，其生長、浸潤和轉移與腫瘤新生血管密切相關，而新生血管的形成往往早于腫瘤形態學的改變，它的檢出對于早期診斷乳腺癌有重要的意義。近年來，針對腫瘤新生血管的靶向治療已成為新的腫瘤治療策略，這種新的治療方法需要對腫瘤的血管生成狀態進行準確的評估。微血管密度（MVD）測定技術被認為是目前評價腫瘤血管生成的“金標準”，MVD計數被認為是反映腫瘤血管生成能力的定量指標。目前MVD的檢測是術后病理切片進行血管內皮細胞免疫組化染色的方法，但該方法只能在穿刺或手術標本上進行，無法進行術前評估，也只能反映一定區域的微血管情況，難以全面精確計算MVD。由于惡性腫瘤微血管具有結構紊亂和功能不全的特性，和良性腫瘤血管在形態、分布結構及功能的差異為影像學評價腫瘤血管生成提供了依據。由于對微循環灌注的清晰顯示能力，超聲造影可以用于觀察腫瘤內部或周邊微血管的形態、走行、數量，從而獲得與腫瘤生物學特性相關的信息，為疾病的預后及轉歸提供診斷依據。

4，超聲造影在乳腺癌新輔助化療療效評估中的價值

新輔助化療（NAC）是指在進行手術或加放療的局部治療前，先進行全身化療作為乳腺癌的第一步治療，然后再行局部切除治療。目的是縮小原發灶及淋巴結體積，降低腫瘤分期并且有利于微轉移灶的早期治療，還可以評價腫瘤對化療藥物的敏感性。但是，對于新輔助化療不敏感的患者，該治療非但不能達到預期效果，反而導致了腫瘤對藥物的耐藥性，貽誤了手術時機。因此，新輔助化療的合理應用迫切需要切實有效的方法來動態監測并評價其療效，及時調整治療方案。良好的療效評價方法還可以在術前對腫瘤切除腫瘤范圍進行準確評估，指導術后化療。

此外，超聲造影對乳腺癌術后癱痕與腫瘤復發的鑒別診斷價值。乳腺癌術后癱痕與腫瘤復發在常規超聲圖像上均顯示為低回聲，后方伴有聲衰減，癱痕可表現有凹陷、回縮的趨勢，而腫瘤復發多顯示為膨脹性生長、形態扁平的腫塊，二者主要區別在于腫瘤的血管是分布于其內部還是位于周邊。腫瘤復發通常在腫瘤內部或周邊可見新生血管形成，而術后癱痕內部沒有或者很少有血管形成。

結語

實時超聲造影技術不僅可定性診斷乳腺腫瘤，反映腫瘤血管的解剖和生理特征，而且可以對腫瘤的病理分期、組織學分級以及復發、轉移等結局進行在體評價。今后更多的研究將集中在腫瘤血管生成的影像學及與相關多學科領域的融合研究，這將從本質上促進對腫瘤血管生成分子機制的探索及分子影像技術的發展。

【參考文獻】

[1]王小燕等.超聲造影鑒別診斷乳腺腫瘤.中國醫學影像技術，2010，26

[2]張淵等.超聲造影時間強度曲線分析在乳腺腫瘤診斷中的應用.上海醫學影像，2008，17