老年高血壓的合理用藥原則

吳瓊

【摘 要】通過探討老年高血壓患者的高血壓特征和并發癥，探討如何合理選擇降壓藥，改善老年人的健康狀況。結果表明，老年高血壓與中青年患者不同，老年高血壓患者的發病機制、臨床表現等具有特殊性，導致了不同的降壓治療策略。藥物治療是控制老年高血壓的重要工具。本著安全有效的治療原則，降壓藥應從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，逐步使血壓達標，因此需要努力簡化治療方案以提高依從性。

【關鍵詞】合理用藥;用藥策略;老年人;高血壓

在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓（ SBP） ≥ 140mmHg 和（ 或） 舒張壓（ DBP） ≥90mmHg在臨床上稱為高血壓。收縮壓高于140mmHg且舒張壓低于90mmHg的高血壓稱為單純收縮期高血壓（ISH）。流行病學研究表明，60歲以上老年人的高血壓患病率約為60%，而80歲以上老年人的高血壓患病率約為90%，明顯高于年輕人。高血壓是導致心腦血管疾病的獨立危險因素，是老年人致死、致殘的重要原因。因此，在老年高血壓及其并發癥中，重要的是增強高血壓的預防和治療，從而保證老年人的身體健康。

1 老年高血壓的特點

①老年高血壓患者的血壓波動大，晝夜節律異常。由于壓力感受器敏感性降低，老年患者的血壓很容易失調，易隨情緒、季節和體位的變化明顯波動。因此，在高血壓治療期間，必須定期測量血壓并隨時調整劑量。②老年高血壓主要是由收縮壓升高引起的，脈壓差增大。老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統，動脈硬化明顯，幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時主動脈不能完全膨脹，動脈內驟增的血容量得不到緩沖，導致收縮期血壓增高，而舒張壓相對較低，導致脈壓差增大。③老年人容易發生體位性低血壓。可能與動脈僵硬，迷走神經興奮性降低以及壓力感受器調節壓力變化的能力降低等有關。研究表明，接受降壓治療的老年患者體位性低血壓的發生率可達到30%。老年高血壓患者需要使用某些藥物，例如降壓藥胍乙啶和α受體阻滯劑，因易引發體位性低血壓，必須謹慎使用。④常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存，使治療難度增加。此時需特別注意，不要應用使并發癥加重的藥物。

2 老年高血壓的防治

老年高血壓患者的抗高血壓治療包括非藥物治療（即生活方式改變）和藥物治療。有效糾正不良的生活方式不僅可以直接降低血壓，而且可以提高降壓藥的療效。生活方式的改善主要包括：①適當的減肥;②合理營養，減少鈉鹽的攝入量，適當補充鉀鹽和鈣鹽，增加纖維的攝入量;③減少脂肪攝入并增加相應的不飽和脂肪酸攝入;④戒煙并限制飲酒;⑤根據患者的具體情況進行科學鍛煉;⑥減輕精神壓力，保持心理平衡。

藥物治療是控制老年高血壓的主要手段。老年高血壓患者與年輕人相比具有不同的藥代動力學和藥效學性質，因此具有不同的降壓治療策略。老年高血壓患者的降壓治療應根據個體特點選擇降壓治療方案。當單藥常規劑量不能達到降壓目標時，應聯合使用降壓藥物治療，可根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，可協同增效、減少不良反應。正確使用降壓藥可以幫助老年人簡化治療程序，最大程度地減少副作用并可以有效改善個人的身體狀況。在降壓治療開始時，藥物的起始劑量應從小劑量開始，逐漸增加劑量，使得血壓的下降較為緩慢、穩步，避免體位性低血壓及藥物性低血壓等危險。

3 用于治療老年高血壓的藥物

當前，最常用的降壓藥包括以下類別：鈣通道阻滯劑（CCB），利尿劑，血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），β受體阻滯劑，α受體阻滯劑。應根據患者是否存在靶器官損害、并存疾病、心腦血管病的危險因素等個體狀況選擇降壓藥物。

3.1鈣通道阻滯劑（CCB）

可用于所有程度的高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。這類藥物可降低周圍血管阻力，改善動脈順應性，是高血壓老人的最佳藥物選擇。二氫吡啶類 CCB 沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應慎用。

3.2利尿劑

用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，噻嗪類利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。噻嗪類利尿劑還被推薦作為治療老年高血壓的基本藥物，因為它們可以對單純收縮期高血壓產生積極作用，并可以降低心、腦血管并發癥的發生率和病死率。其不良反應與劑量密切相關，故通常應采用小劑量。大劑量利尿劑長期使用會顯著增加電解質失衡，葡萄糖和脂肪代謝異常的風險。因此，建議糖尿病和高脂血癥患者以及痛風患者謹慎服用利尿劑。

3.3 ACEI和ARB

ACEI治療老年高血壓具有其他抗高血壓藥所沒有的優點。ACEI與其他降壓藥比較，具有以下特點：①降壓時不伴有反射性心率加快，對心排血量無明顯影響;②可預防和逆轉心肌與血管構型重建;③增加腎血流量，保護腎臟;④能改善胰島素抵抗，預防和逆轉腎小球基底膜的糖化，不引起電解質紊亂和脂質代謝改變。ACEI和ARB具有相似的降壓和器官保護作用，可以減緩糖尿病、糖尿病腎病和慢性腎功能衰竭的進展，可以有效預防糖尿病高血壓患者的心血管并發癥，因此，ACEI或ARB推薦用于糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者;推薦ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血壓患者，不能耐受者使用 ARB。ACEI最常見不良反應為干咳，但ARB不會影響緩激肽的降解，不良反應少見，沒有干咳。ACEI和ARB長期應用可升高血鉀，應注意監測血鉀及肌酐水平變化。

3.4β受體阻滯劑

β受體阻滯劑具有與其他降壓藥相似的降壓作用。β受體阻滯劑可抑制交感神經所引起的脂肪分解，β2受體阻滯劑則可拮抗肝糖原的分解，可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力。這可能導致血脂增加，血糖水平降低，外周循環障礙，疲勞和支氣管痙攣增加。因此，除非患者患有冠心病或心力衰竭的明顯跡象，否則通常不用于老年高血壓。

3.5α受體阻滯劑

α受體阻滯劑的副作用較多，尤其是體位性低血壓更為常見，不建議用于一線降壓藥。然而，良性前列腺增生在老年男性高血壓患者中很常見，而α受體阻滯劑對后者有一定作用，因此它們可用于高血壓伴良性前列腺增生患者。

4 結語

總之，降壓治療可以有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發癥發生; 有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發生。老年高血壓的治療取決于患者的年齡、疾病的持續時間、心血管功能的狀態和并發癥的存在，但應基于個性化梯形療法的原理，通過降壓藥的作用特性和患者的具體癥狀選擇最為合適的降壓藥物。

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