炭類藥在崩漏治療中的配伍運用

張仁崗

【摘 要】崩漏是婦科臨床上的一種常見病、多發病，其主要病因病機為沖任受損，經血失制，而從胞宮妄行而下，益氣補腎，養血止血為治療崩漏的主要治療大法。根據急則治標的原則，首當其沖應塞流止血，而炭類藥是止血藥的代表，故我們臨床中當善用炭類藥治療崩漏。

【關鍵詞】炭類藥;崩漏;配伍運用

崩漏是以月經周期紊亂，子宮下血如崩或淋漓不盡為主要表現的婦科類疾病。其量多勢急者為“崩”;其量少勢緩綿連不斷者為“漏”。崩與漏是兩個不同的證候，臨床表現有明顯區別，但兩者發病機理相似，而且兩者在疾病發展過程中，又可互相轉化。若血崩日久，氣血衰耗，可變為漏;而久漏不止，病情加重，也有可能變成崩。正如唐容川在《血證論》中所言：“崩漏者，非經期而下之謂也，少者名曰漏下，多者名為血崩，經行去血過多，如水之流不能止者，亦是血崩，產后下血過多，亦名血崩。”崩漏包括現代醫學的功能性子宮出血、月經周期不清，也包括許多器質性子宮出血，如子宮肌瘤、子宮內膜增生等，可見于青春期至更年期各個年齡段的女性。它是婦科臨床上的一種常見病、多發病，亦是婦科中一大疑難病，對女性的身體健康產生較為嚴重的影響。

1 崩漏的病因病機探討

《諸病源候論·漏下候》指出：“沖任之脈虛損，不能約制其經血，故血非時而下……”顯見本病可歸因為沖任受損，經血失制，而從胞宮妄行而下。歷代醫家對調經治崩各有側重，特別需要提出的是《景岳全書·婦人規》，其中記載： “調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。”明確指出了健脾補腎在調經止漏中具有十分重要的作用，此病機也被后世許多醫者所肯定。臨床上以益氣、補腎、止血之劑合用，在治療崩漏療效較佳，是標本兼顧之法。氣為血之統帥，氣能固攝血液，血隨氣行，氣調則血循常道，氣虛則血失統攝。《溫病條辨·治血論》中指出： “善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。蓋陽能統陰，陰不能統陽;氣能生血，血不能生氣。”所以臨床治療血虛必予益氣，又因沖脈任脈隸屬于肝腎，腎虛則沖任失養，故補腎亦是調沖任、治崩漏的重要措施。

2 崩漏的治法探討

臨床上，以益氣補腎，養血止血為治療崩漏的主要治療大法。根據相關古方數據挖掘顯示[1]，在古代婦科著作中治療崩漏，非常重視的配伍是川芎、當歸、白芍、熟地的配伍應用，這四味藥組成了四物湯，功能在于養血調血。其次為人參、甘草、白術、黃芪的配伍應用，為四君子湯去了茯苓加黃芪，取其益氣以攝血。沖任失養，統攝失職是臨床上崩漏的最常見發病原因，且日久皆可轉變為氣血陰陽俱虛，故而崩漏虛多實少。因而，治療崩漏應重視養血益氣，攝血止血等治法的運用，體現了崩漏治法中的“復舊”之法。另外在此配伍的基礎上，涉及的方劑中還配伍了一些治療崩漏的特色藥物，如斂澀止血類藥物，棕桐炭、側柏葉、禹余糧、地榆炭等。這些藥物均有斂澀止血的作用，體現了崩漏的“塞流”治法。而根據相應的臨床表現，辨證加減用藥，則屬于“澄源”的治法。如隨證加溫經止血的艾葉;補血止血類藥物，阿膠等;補肝腎類藥物，續斷，菟絲子等;苦寒清熱類藥物，黃柏等;有瘀者加用三七、益母草等。

由于崩漏出血期屬于血證、急證，當遵循“暴崩宜止”的原則，首當其沖的是“塞流”止血以治標，其后再“澄源”、“復舊”以治本。特別是急性出血者，止血就顯得尤為重要，如《血證論》所言“留得一分血，便保得一分命。”如不急用止血之法，后果是不言而喻的。具體用藥，又當量大才能力專，正如徐榮齋所云：治崩漏“藥量宜重，輕劑不能見效”。對此危急重癥，加大用藥劑量能有效增加血藥濃度，從而提高臨床效果。如黃芪、仙鶴草、海螵蛸等均可用至一兩，藕節炭、血余炭等也可酌情加大用量。臨床上大部分患者，經辨證加減均能以3-5劑藥收功。

3 炭類藥的特點及運用

止血中藥中最為代表的即是炭類藥。炭類藥是非常具有特色的一類藥物。炭類藥在臨床上使用廣泛，藥物經炒炭后，多數有不同程度的止血作用。元代葛可久《十藥神書》中所言“見黑則止”，即是炭類藥止血的理論依據之一。中藥制炭的主要宗旨是使藥物產生或提高收斂、止血等療效。從最先記述炭類藥物的《五十二病方》至今，炭類藥的運用已經有兩千多年的歷史，其被廣泛運用于臨床以治療各種出血病證及其他多種病證。

炭類藥從發現到使用經過了一個漫長的過程，從經驗的傳授到理論指導下的發掘也經歷了相當長的一段時期。炭類藥的應用從《五十二病方》的記載開始，其中記載了血余炭等10種炭藥，歷經秦、漢、魏等朝代對炭類藥運用經驗的累積，到唐代迎來了炭類藥發展史上的一個高峰。唐著名醫家孫思邀在《備急千金要方》中記載炭類藥70余種，其中多為單、驗、偏方，用于內、外、婦、兒等多種病證的治療。而明代則是炭藥發展史上的另一個高峰，李時珍在《本草綱目》中記載了近200種炭類中藥，被廣泛用于臨床各科。

歷史記載的炭藥雖種類繁多，但目前臨床用于崩漏治療的炭藥還是比較局限的。如比較常用的有血余炭、大黃炭、蒲黃炭、棕擱炭、側柏炭、地榆炭、藕節炭等。中藥經炒炭后之所以具備止血功效，其可能因素為[2]：1）中藥炒炭時在高溫下生成的可溶性鈣離子增加，從而有助于血液凝固，縮減了血液凝固時間;2）產生了一定數目的具備吸附、收斂作用的炭素，從而促進了血液的凝固;3）有些藥物經炒炭后，鞣質含量比增多，從而有助于血管收縮，減低血管通透性，從而相應縮減凝血時間。比如大黃制炭后大黃酚含量為大黃的2.7倍，大黃素-6-甲醚大約為生大黃的4.1倍;蘆薈大黃素和大黃素，分別為生大黃的1.9倍和2.8倍。因而，大黃制炭后，由于鞣質成分的轉化，以及大黃炭中其他止血成分如大黃酚、大黃素甲醚的含量增多，使大黃的止血作用得以提高。而生地榆本就具有縮短出血和凝血時間的作用，其經制炭后，不僅保留了原來的止血功效，又有了炭的吸附性，并能釋放出可溶性鈣，使其止血作用較生地榆更強。

典型案例分析：馬某，女，32歲，已婚，育有三胎，皆為剖腹產，宮體受損，平素經常月經不調。2018年7月16日因經水淋漓不盡半月余而就診，經水色暗量少，淋漓不盡，伴見口干口苦，性情急躁，無明顯腹痛，納食尚可，二便調，舌淡胖略暗苔薄白，脈細數。次證屬血熱肝旺，沖任失調，治以涼血疏肝，安沖止血，處方5劑如下：

柴胡 6g，黃芩 10g，生地 10g，丹參 10g，貫眾 10g，黃柏 10g，白茅根15g，牡蠣 30g，海螵蛸 20g;酒女貞子 15g，墨旱蓮 10g，地榆炭 10g，棕櫚炭 10g，藕節炭 10g，炙甘草 10g。

隨訪，服藥后經水漸止，囑其下次月經不調當及早就醫，勿拖延。

方中柴胡、生地、丹參養血疏肝;黃芩、黃柏、貫眾、白茅根清熱涼血;牡蠣、海螵蛸、酒女貞子、墨旱蓮安沖止血;地榆炭、棕櫚炭、藕節炭收澀止血，炙甘草調和諸藥。

4 討論：

4.1 炭藥亦當辨證使用，如涼血止血用地榆炭、生地炭等;溫經止血用陳艾炭、炮姜炭等;去瘀止血用血余炭、山楂炭、蒲黃炭等;固澀止血用藕節炭、棕櫚炭等。

4.2 炭藥與其他藥物的配伍應用，針對崩漏急性出血期，使用炭類止血藥必須遵循中病即止的原則，過用易致留瘀之弊。另外在急則治其標的同時，尚須配伍益氣補血，清熱涼血等藥使用，方能達到最佳治療效果，不能一味地使用炭藥堆砌，失去了辨證論治的根本。

4.3 因部分醫家對炭藥“止血”的功效認識不全面，過于擔心止血留瘀，使炭類藥在臨床上的使用受到了束縛。故應進一步加強對中藥炭類藥的認識及藥理研究，認真做好中藥的炭品炮制工作以及擴大炭類中藥的臨床使用。

參考文獻

[1]郭超峰，施學麗.古代主要婦科醫籍中崩漏相關方藥的數據挖掘分析[J].江西中醫藥.2011，42（344）：57-58.

[2]楊星辰，俞培忠.中藥炒炭止血作用的研究進展[J].上海醫藥.2009，30（7）：326-327.