二期翻修置換治療TKA術后膝關節假體周圍感染

李小

[摘要]目的：研究二期翻修置治療人工全膝關節置換（TKA）術后膝關節假體感染的臨床效果。方法：隨機選取我院骨科在2014年6月至2019年6月期間收10例患者TKA術后發生假體周邊感染，對于實施二期假體翻修置換術。在行一期清創之后置入抗生素骨水泥曠置，術后給予抗生素抗敏感治療，為期6周，之后進行穿刺培養細菌，待C反應蛋白（CRP）以及血沉（ESR）恢復到正常值后實施二期假體置換，同時用抗生素骨水泥進行固定。結果：對所有患者術后進行兩年的隨訪，沒有發現感染復發病例。術前HSS評分為37分，術后6周升高至79分，最后隨訪時HSS評分為83分。平均膝關節活動度為88°。討論：采用二期翻修置治療人工全膝關節置換術后膝關節假體感染，可有效清除感染灶，盡快恢復肢體功能，療效顯著，是一種可能性的治療方法。

[關鍵詞]二期翻修置換：人工全膝關節置換;膝關節假體;感染

[中圖分類號]R687.42[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）07-032-02

人工全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）是近些年來應用于臨床治療膝關節疾病的一種新技術，具有徹底清除晚期膝關節病痛的效果，在很大程度上提高了患者的生存質量。膝關節病痛常發生在老年人群中，這類患者常伴有不同程度上的其他疾病，因此治療較為困難，同時也增加了TKA術后感染的發病率，據有關資料統計，該并發癥的發生率以達到了5%左右。出現假體周圍感染較為嚴重的病人會要求取出假體，如果感染得不到有效的控制可能還要面臨截肢的可能，所以會在一定程度上加深患者精神上和經濟上的負擔。因此臨床如何有效控制感染且減輕骨組織損傷一直是研究的重要課題。在本次研究中，隨機選取我院骨科在2014年6月至2019年6月期間收10例患者TKA術后發生假體周邊感染，對于實施二期假體翻修置換術，可有效清除感染灶，盡快恢復肢體功能，療效顯著，現將結果進行如下報道。

1 研究資料

1.1一般資料：隨機選取我院骨科在2014年6月至2019年6月期間接收的10例患者TKA術后發生假體周邊感染，患者臨床表現為膝關節持續疼痛，伴有發熱、活動受限和滲液等。其中血沉（E S R）以及C反應蛋白（CRP）等臨床指標均升高。所有患者中男性患者6例，女性患者4例，年齡均在59～71歲之間，平均年齡是（64.24±9.16）歲。所有原發疾病確診為骨性關節炎，所有患者出現感染到初次膝關節置換時間為一周～一年。10例患者中合并有高血壓者6例，l例具有吸煙史，其余3例患者肥胖，感染側術后引流量在150ml以下的有4例。假體周圍感染分類為：4例Ⅱ型，2例Ⅲ型，其余為Ⅳ型。所有患者骨掃描結果顯示感染側放射性濃聚較為明顯。患者臨床關節穿刺檢查和細菌培養結果中可見關節液中存在較多白細胞，其中5例為膿性關節液，8例培養陽性，其中有4例為表皮葡萄球菌，2例為金黃色葡萄球菌，2例為鏈球菌。

1.2研究方法：將假體和骨水泥取出，徹底對患者的關節囊、滑膜以及骨組織進行清創。將萬古霉素和骨水泥按照一定比例（4：40g）進行混合。然后完全清除股骨側假體上附著全部骨水泥，進行高溫高壓消毒滅菌后使用抗生素骨水泥固定股骨端假體，注意固定不需要太牢固，防止二期翻修置換時難以取出假體;使用抗生素骨水泥制作成與脛骨側的假體形狀一樣的用來替換取出假體，用來維持一定的關節間隙;（2）在曠置期靜脈首先進行廣譜抗生素治療，然后結合細菌培養結果選擇合適的敏感抗生素，治療周期為6周，之后停止使用抗生素，并進行關節穿刺和細菌培養，其中穿刺為連續兩次，細菌培養兩次為陰性時，與此同時CRP與血沉恢復到正常值后，方可實施二期假體置換術。術后給予患肢支具保護，在7天后可進行適當的膝關節屈伸功能鍛煉;（3）在確認患者感染消除后，實施二期假體置換術，在手術過程中給予萬古霉素骨水泥固定假體，其中萬古霉素和骨水泥混合比例為1：40g。術后患膝引流管拔除后經檢查合格后即可在康復師正確指導下進行適當的關節功能恢復鍛煉，此外給予所有患者靜脈敏感抗生素14天。在本次研究中8例患者置人長柄翻修假體，其余兩例患者骨缺損少且軟組織條件較好，實施初次置換假體置人。

1.3療效判定：術后進行為期兩年的隨訪，每次隨訪時攝患側膝關節正、側位X線片，檢查內容主要有假體固定情況、周圍有無骨吸收和透亮帶等情況。結合最后一次隨訪結果的影像資料進行評價。本次研究的臨床判定效果應用膝關節HSS評分標準評估。

2 結果

對所有患者術后進行兩年的隨訪，結果沒有發現感染復發病例。術前HSS評分為37分，術后6周升高至79分，最后隨訪時HSS評分為83分。平均膝關節活動度為88°，其中2例優，6例良，其余2例為可。所有患者的手術切口在一期愈合良好，術后隨訪X線片顯示假體位置良好，不存在明顯內外翻和松動等，周圍無透亮帶。所有患者中僅2例走動時膝關節輕微疼痛。曠置期靜脈給予萬古霉素治療時，有2例患者出現腎功能損傷，在更換藥物后60天內腎功能恢復正常。

3 討論

膝關節假體周圍感染發生的主要原因較為繁雜，其中有資料研究表明患者在其他條件一致的前提下，伴有心血管類疾病的患者感染幾率較大。此外，若患者營養不良或者具有不好的飲食、生活習慣等均會增加感染幾率。所以對于可疑關節假體周圍感染病人，具有主要臨床癥狀者，需要高度提示假體周圍感染，以免耽誤治療效果。在本次研究中，對所有患者術后進行兩年的隨訪，沒有發現感染復發病例。術前HSS評分為37分，術后6周升高至79分，最后隨訪時HSS評分為83分。平均膝關節活動度為88°。綜上所述，采用二期翻修置治療人工全膝關節置換術后膝關節假體感染，可有效清除感染灶，盡快恢復肢體功能，療效顯著，是一種可能性的治療方法。