35例經鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺置管術臨床觀察

門世雷

[摘要]目的：研究經鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺置管術的可行性、實用性。方法：選取2016年1月～2018年1月期間我院收治的35例成年患者行經右側鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺將中心靜脈導管置入上腔靜脈作為研究對象，記錄穿刺時間、并發癥等情況。結果：35例成功35例，其中1例穿刺3次未尋及靜脈后改為經左側鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺置管一次成功。近期并發癥3例，2例穿破動脈，經壓迫止血后無異常，1例乳糜漏，給予拔管后無異常。未發生血氣胸、導管異位、神經損傷等嚴重并發癥，未發現遠期并發癥。結論：經鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺術，以胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣為定位標志，穿刺點容易定位，操作簡便，易于掌握，成功率高，并發癥較少。

[關鍵詞]中心靜脈置管;經鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺;鎖骨下靜脈

[中圖分類號]R472.9[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）07-045-02

經皮中心靜脈穿刺置管術，目前廣泛應用于圍手術期、創傷失血患者快速補液、測定中心靜脈壓以及重癥和長期禁食患者的靜脈營養支持治療。常用的穿刺部位有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等。頸內靜脈插管后頸部活動受限，不易固定，而且位置高，病人感覺不舒適而不樂意接受。經鎖骨下行鎖骨下靜脈置管并發氣胸、誤穿動脈的發生率和導管異位率較高。股靜脈插管穿刺部位靠近會陰，增加感染的概率、直立位時下腔靜脈壓力變化較大容易形成血栓、護理不方便等缺點。目前臨床以頸內靜脈和鎖骨下靜脈穿刺置管術應用較多。因操作者個人習慣及患者耐受性不同，選擇不同。本文僅探討鎖骨下靜脈穿刺置管術。鎖骨下靜脈穿刺術一般有兩種途徑，一種為較傳統、應用較多的經鎖骨下行鎖骨下靜脈穿刺途徑。另一種為經鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺途徑，本文統計了35例經鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺置管術，成功率100%。首次成功率82.8%，最短用時40秒（從局麻試穿到導入中心靜脈導管計時），現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月-2018年1月期間我院收治的35例成年患者行經右側鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺將中心靜脈導管置人上腔靜脈作為研究對象，其中男性患者22例，女性患者13例;年齡37-85歲，平均46.5歲，手術及治療種類包括：結直腸癌術前8例，胃癌術前7例，胰頭癌術前2例，膽囊癌術前1例，胃腸腫瘤晚期支持治療2例，胃腸腫瘤化療15例。

1.2操作步驟：患者取平臥位，肩下墊薄枕，頭后仰，頭偏向左側，充分暴露右側頸部，取右側胸鎖乳突肌鎖骨頭外側與鎖骨上緣交點為頂點，囑患者輕微抬頭，左手拇指可于交點處按壓尋及頂點，選其夾角中線上據頂點0.5cm附近為進針點，常規消毒鋪單，囑患者減慢呼吸，以5ml注射器抽取2%利多卡因做局麻，并同時試穿，自夾角中線水平進針，針尖指向胸鎖關節，一般進針2cm左右，進入靜脈可有回血，改換穿刺針按原路進針，一般進入鎖骨下靜脈有落空感并能順暢抽得暗紅色靜脈血。按步驟置人導絲，延導絲置人中心靜脈導管，并固定。導入深度根據患者體型約12-14cm，常規行胸片檢查導管末端位置。

1.3觀察指標：記錄總穿刺成功率、首次穿刺成功率、2次穿刺成功率、3次穿刺成功率、換對側成功率及失敗率，記錄乳糜漏、穿破動脈、血氣胸、導管異位、神經損傷等并發癥的發生率，穿刺三次不成功者改經左側鎖骨上人路穿刺，仍不成功者以失敗計算。

2 結果

2.1穿刺成功率：本組共35例，成功35例，失敗0例，其中一次穿刺即成功者29例，二次穿刺成功者3例，三次成功者2例。改為對側成功者1例（右側穿刺三次未尋及靜脈，后改為經左鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺一次成功）。從試穿到導入中心靜脈導管計時，最短用時40秒，最長3分鐘，行胸部。線攝片顯示導管尖端均位于上腔靜脈。

2.2穿刺并發癥發生率：總發生率8.5%。其中2例（5.7%）穿刺人動脈，立即退針，給予局部加壓按壓20分鐘后無異常。另有1例（2.8%）穿刺成功后第二日，經導管輸液期間發現穿刺部分滲出少許清亮液體，考慮為淋巴液滲出，給予拔管后，無異常。未發生血氣胸、導管異位、神經損傷等嚴重并發癥，未發現遠期并發癥。

3 結論

鎖骨下靜脈穿刺置管術有上下兩種人路，鎖骨下人路是一種非常傳統的，應用較多的人路，鎖骨下靜脈因為有結締組織包繞即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈都很明顯，而且鎖骨下靜脈的行徑，位置均，較為恒定，鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，成人長約3-4cm，穿刺首選右側鎖骨下靜脈，穿刺相對安全。其前面為鎖骨內側緣，下面為第一肋骨上表面，前面為前斜角肌。恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動脈隔開。鎖骨下靜脈由第一肋外緣行至胸鎖關節的后方，在此與頸內靜脈匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。由于鎖骨下靜脈臨近胸膜、膈神經、迷走神經等，為避免損傷這些組織，防止氣胸、血胸、血腫、感染等并發癥，首先要選擇好穿刺點和進針方向，傳統的鎖骨下入路穿刺時，穿刺點為鎖骨與第一肋骨交界處，體表投影在鎖骨中點下緣1cm處向鎖骨中內1/3交界處進針，針尖指向鎖骨內側頭上緣，這種方法過分量化，易被患者的體型所約束，在肥胖患者容易發生偏差，穿刺針由穿刺點穿經皮膚、淺筋膜、胸大肌、及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，厚度約為3-4cm，穿刺針在皮下移行距離長，對穿刺者熟練度要求高，不易掌握，一次性穿刺成功率低。據文獻報道，鎖骨下入路穿刺引起氣胸的發生率為1%-10%，鎖骨上人路穿刺針由穿刺點穿經皮膚、淺筋膜即達鎖骨下靜脈，進針行程短，易于定位，成功率高，并發癥少。

綜上所述，經鎖骨上人路的鎖骨下靜脈穿刺術具有穿刺快速、操作簡單、易于掌握等優點，有很好的應用價值。