腹腔鏡在重癥急性胰腺炎治療中的應用

陳素雨

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis AP）是一種全身性的炎癥疾病，臨床病情從輕度到重度不等。具資料顯示，AP中約10%—20%發展為重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP），其病死率為14%-25%【1】。SAP是一種危及生命安全的疾病，由腺泡細胞和粒細胞浸潤胰腺的炎癥損傷介導的后續。臨床表現為：劇烈腹痛、黃疸、高熱、中毒、腹水、消化道出血、休克、彌散性血管內凝血（DIC）等癥狀，嚴重者引起死亡。目前對如何提高SAP的療效，降低其病死率依然是我們面對的挑戰。隨著“個體化治療”方案的提出【2】，當前更注重個體化的綜合治療。其中外科治療的作用不可忽視。外科治療SAP主要包括：清除胰腺和胰周的壞死組織、引流【3】酶性滲出物和毒素、稀釋炎性因子減少它的吸收，從而到達治療甚至治愈的目的。21世紀是外科的微創時代。目前越來越多的患者和醫生更喜歡選擇微創手術（俗稱打孔手術），打孔手術即微創手術取代了許多過去的開腹性手術，大大增加了手術選擇的機會。腹腔鏡手術已在普外科和婦產科廣泛應用。其中，在胰腺外科，腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流術（Laparoscopic Peritoneallavage and Drainge LPLD）開創了SAP的治療的新途徑[4-5]。

1.急性胰腺炎的病因及發病機制

1.1急性胰腺炎的病因

胰腺（由內分泌和外分泌兩部分組成）為身體內重要腺體，其主要作用是參與食物的消化、調節體內能量的儲存與消耗。SAP的發病率較高，占整個急性胰腺炎的10%～20%，致死率高達25%【6】。本病誤診率高達60～90%。我國作為一個發展中國家，而且我國各民族的信仰和飲食習慣的不同，SAP的發病率較高但相比國外其發病率較低。其主要原因包括：酗酒（國外）、膽道疾病（國內）、外傷和手術創傷、寄生蟲（少數地區）等。臨床實踐工作中，通常按照病因分為：膽源性胰腺炎和非膽源性胰腺炎。我國膽源性胰腺炎占發病人群的50%以上【7】。

1.2胰腺炎的發病機制

急性胰腺炎（AP）的發病機制比較復雜，至今尚未完全闡明。目前有以下學說：1）胰腺自身消化學說;2）炎性因子瀑布反應學說;3）胰腺微循環障礙學說;4）腸道細菌移位繼發感染學說。炎性介質貫穿始終，導致機體的微循環障礙繼發多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）。從總體上來講，臨床上SAP的病程分三個時期但無明顯的分界時間，為急性反應期、全身感染期和殘余感染期[8-9]。1.急性炎癥反應期：從發病開始至發病的第2周，胰腺組織的病理生理改變為：大量壞死的胰腺組織，胰腺組織的破壞導致胰性酶液的滲出、腹腔及血液中大量的炎癥因子釋放【10】。2.全身感染期：從病發的第2周～發病的前2個月，患者出現全身的各種細菌的感染、真菌的感染或兩者兼有。患者血液系統中可同時有細菌和毒素的存在，此時我們稱為膿毒血癥、敗血癥、嚴重者患者出現DIC（彌散性血管內凝血）等。3.殘余感染期：患者發病2～3個月之后，患者表現為全身的輕中度的營養不良，有時可能有消化道瘺的存在。SAP的病期在臨床上并無明顯的分界。

目前，想要降低病死率，需要在早期準確進行病情嚴重程度評價、適當的早期治療、充分的液體療法、清除胰腺周圍滲出液及感染灶、以循環和呼吸為中心的綜合治療，這樣才能有效及時控制病情。即“個體化綜合治療”。重癥急性胰腺炎（SAP）是局部病變引起全身病理生理紊亂的疾病。大多說研究者認為重癥急性胰腺炎（SAP）的基本發病機制是激活的胰酶大量釋放入胰腺，造成胰腺的自身消化與周圍組織、器官的損傷。其實質是一種嚴重的全身炎癥反應綜合征（Systemic inflammatory response syndrome SIRS）。

2.腹腔鏡在外科學的發展

經過一個多世紀的臨床治療研究，外科干預在SAP的治療過程中起重要作用是毋庸置疑的。進入21世紀時，SAP的治療理念由內科治療逐漸轉變到現在的注重內科治療基礎（腸內營養【11】）上進行適時的外科干預。而對SAP外科干預的認識經歷“早期手術—擴大手術一縮小手術—以微創治療為主結合個體化的綜合治療”的轉變。當前，外科干預可以減輕腹腔與腹膜后高壓，避免腹腔室隔綜合征（ACS）【12】的發生、引流有毒胰性滲液，清除胰腺壞死組織、減少毒素及炎癥因子吸收，并可以通過腹腔灌洗加強其效果。因為SAP是全身炎癥的特點，現在逐漸形成多種綜合治療手段，達到個體化治療目的，使本病的高死亡率明顯下降，但在具體治療細節方面仍面臨很多爭議，且面臨治療的瓶頸，所以胰腺炎治療的細化與量化己成末來治療的趨勢。

傳統手術創傷大，恢復慢。因此，大多臨床工作者為避免手術刺激而忽略手術干預的重要性及必要性。腹腔鏡手術已逐漸代替傳統開腹手術。自1987年法國Mouret醫生【13】首次成功腹腔鏡膽囊切除術（LC）以來，腹腔鏡手術因切口小、創傷輕、出血少、恢復快【14】等優點，被推廣應用，腹腔鏡手術不違背外科原則又能以最小的創傷完成傳統手術，其微創特點在臨床上得到公認。基本涵蓋了所有外科領域包括普外科、婦產科等。使傳統外科模式向現代精準外科模式轉變。

目前，腹腔鏡手術在胰腺外科也得到了一定的發展。主要有：①感染壞死組織的清除術，即腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流術（LPLD）;②假性胰腺囊腫腹腔鏡下內引流術;③胰腺腫瘤腹腔鏡下的切除術;④胰腺切除術等。其中腹腔鏡下置管腹腔灌洗引流術（LPLD）是腹腔鏡胰腺外科中難度最小最簡單的操作。腹腔鏡手術在SAP治療中現已取得階段性的療效，減少開腹所帶來的創傷，降低手術并發癥，同時達到了全面探查、充分灌洗引流的。

3.腹腔鏡在急性胰腺炎治療中的應用

及時的外科手術干預在SAP的治療及發展中有重要意義。近年來隨著介入、腹腔鏡等微創技術的發展，為SAP的微創治療提供更廣闊的天地，降低病死率，減少住院費用。當前已掌握的治療SAP的方法包括：解除病因的治療（針對我國的發病原因：膽源性的SAP）有腹腔鏡膽囊切除術（LC）、腔鏡下的膽總管探查、T管引流術以及其他的占位性病變引起的阻塞等。對于胰酶激活引起的自身及胰周組織的消化而使組織壞死，鈣化、炎性因子釋放的治療有腔鏡下壞死組織的清除，引流腹腔積液，稀釋炎性因子及毒素。從而減少它們的吸收。減輕全身的炎性疾病。外科干預主要集中在局部的可切除性的病變。結合內科的基礎營養治療，降低其并發癥的發生，提高其治愈率，降低死亡的風險。腹腔鏡手術操作的前提是將腹腔內人工干預成氣腹，這樣利于手術視野及操作。由于CO2氣體無色無味，易被排泄，而被廣泛使用。目前有許多專家指出：在生理情況下，人體的氣腹壓力接近于標準大氣壓。在病理情況下由于胰腺組織的壞死和炎性因子的釋放而是氣腹壓力升高，有時嚴重者可出現腹腔隔綜合征。若此時在行人工干預充入CO2氣體，腹腔內的壓力會更高，影響腹腔內各器官的血流。或在手術結束時引起的各器官的缺血再灌注損傷等諸多問題都有待解決。

3.1腹腔鏡治療的優勢及適應癥

并非所有的外科手術都可以進行微創。畢竟傳統的開腹手術也有其優點。腔鏡手術也有不足之處。優勢：1.切口小、創傷輕、恢復快、術后手術的疤痕小，這點受到廣大年輕人的歡迎。2.微創手術基本上實現了傳統外科手術的操作，對機體的打擊小，故其手術指征較寬;3.在治療SAP時充分灌洗及引流，減少發癥;4.對于一些特殊患者（如肺部疾病患者長期咳嗽的）避免開腹手術時切口裂開的發生。適應癥：1.查體時，有明顯的移動性濁音或液波震顫;腹部彩超或CT示大量腹盆腔積液;腹腔穿刺出膿血性液且淀粉酶測定升高;2.腹部CT示胰周大量滲出，腹膜后大量積液，患者腹脹明顯，腹內壓升高，出現腹腔隔綜合征;3.患者嚴重腹脹并出現彌漫性腹膜炎，血壓下降，全身情況惡化，膿毒血癥者;4.暴發性急性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitia FAP）;5.明確的膽道梗阻非手術治療無效者;6.有其他器官損傷的表現（肝、腎、肺等）;7.晚期出現有壓迫癥狀的假性囊腫、胰腺壞死等以及擇期需行膽囊切除、膽總管探查術治治療的膽源性疾病等。

3.2不足之處

當前，據國內大量文獻報道，隨著手術時間的延長及手術難度的增加，氣腹對肝臟、腎臟、肺、炎性因子等有不同程度的影響，從而影響機體的病理生理過程。腹腔內的壓力隨C02氣體的注入而升高可引起腹腔內各臟器流量的下降己被很多研究證明。氣腹壓力所引起的腹腔室隔綜合征（ACS）對各器官的影響不可小覷。腹腔鏡手術對機體的創傷包括：1.腹壁上的打孔口;2.腹腔內的高壓;3.CO2氣體引起血液系統的高碳酸血癥從而影響血流動力學的改變;4.腹腔內壓力過高時可引起廣泛的皮下氣腫;4.手術結束腹腔內的壓力降低而引起的各器官的缺血再灌注損傷。目前，一部分專家提出免氣腹腹腔鏡手術（臨床較少）。

4.展望

SAP的發病機制及導致MODS的發生的中心環節有待進一步驗證、明確。在臨床實際工作中，胰腺炎治療的細化與量化己成末來治療的趨勢。目前，胰腺再生機制的探索己成為新的研究熱點，但仍需大量試驗和臨床研究加以論證。

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