迷你臨床演練評估(Mini-CEX)在外科住院醫師規范化培訓中的應用研究

楊小杰 李友芳 高珂 王茜 張棟 張鵬

[摘要]目的：研究迷你臨床演練評估（Mini-CEX）在外科規范化培訓臨床教學中的應用價值。方法：選擇2018年6～12月在我院外科進行臨床實習的50名規范化培訓醫師，入科后先進行Mini-CEX考核，記錄成績;之后進行培訓，培訓4周后進行第2次考核，8周后進行第3次考核，P2周后進行第4次考核，并分別與入科時的成績進行比較。結果：經過培訓后，病史采集、體格檢查、溝通技能與人文關懷、臨床思維與治療四個方面平均得分經過4周培訓后與入科時比較變化不明顯，培訓8周后開始有效，第12周明顯有效。結論：Mini-CEX能夠有效評估并指導規范化培訓，提高外科規范化培訓醫師的臨床實踐技能，2個以上循環后可收到顯著學習效果。

[關鍵詞]Mini-CEX;住院醫師;規范化培訓

[中圖分類號]0975;R-4[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）07-0166-02

迷你臨床演練評估（mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是美國內科醫學會（American Board of InternalMedicine，ABIM）用來評價住院醫師臨床技能并且具有教學功能的考評和教學工具，能夠有效地讓學生占據臨床實踐的主體地位，對住院醫師的臨床判斷能力和自主學習水平有積極影響。目前，國內外已有多個地區運用使用mini-CEX臨床教學評價，證實了其內容的效度和可靠性，但關于Mini-CEX在國內的外科住院醫師規范化培訓中的應用研究則相對較少。基于此種情況，本文重點針對Mini-CEX在外科住院醫師規范化培訓中的應用進行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年6-12月在我院外科進行臨床實習的50名規范化培訓醫師，男39名，年齡22-32歲，平均（25.90t2.137）歲;女11名，年齡23-31歲，平均（27.00±2.569）歲。人科后先進行Mini-CEX考核，記錄成績;之后進行培訓，每培訓4周后進行1次考核，并分別人科時的成績進行比較。

1.2研究內容：本次采用的Mini-CEX量表從4個方面進行評價：病史采集、體格檢查、溝通技能與人文關PF、臨床思維與治療;每個項目分4個等級;1-5分為不合格，6分為合格，7-8分為良好，9-10分為優秀。受試者均在日常臨床工作的情況下進行考核，醫療行為結束后再告知受試者，并填寫測試表格，時間為20～30min，其中15-20mln為考核時間，其它為臨床帶教醫生打分用時。帶教老師在進行觀看后，進行10min左右的點評與建議，之后再對Mini-CEX考核表進行評分。培訓4周、8周、12周后分別再次用Mini-CEX測評。在Mini-CEX的評分方面，由總帶教老師親自擔任考核指導組長，保證研究評分中的評分公開、公乎性，保證整個評價過程科學、有效、真實。

1.3統計學方法：采用SPSS23.0統計軟件，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

學員共進行了4次測試，與人科時初次測試成績相比，經過4周的外科規范化培訓后，病史采集、體格檢查、溝通技能與人文關懷、臨床思維與治療4個項目的測試成績未見明顯變化（P>0.05）;培訓8周后4項成績較人科時有所提高（P<0.05），每項成績較人科時提高1分以上;培訓12周后4項成績較人科時明顯提高（P<0.05），每項成績較人科時提高2分以上。學員各輪測試成績如下（表1）

3 討論

臨床教學是規范化培訓的重要階段，在該階段內，規范化培訓醫師可在培訓基地內進行更深入的學習，將以往所學到的知識進一步整合，應用到臨床實踐中，是低年資醫師不斷充實自身理論知識和臨床技能的關鍵階段。而由于外科的臨床工作較為繁重和復雜，做好外科臨床教學是保證醫師能夠順利上崗的關鍵。傳統的臨床教學方法相對刻板，主要是由帶教老師負責對規范化培訓醫師進行帶教，規范化培訓醫師在培訓期間跟隨帶教老師進行學習，往往會導致學生學習被動，出現學習興趣不足、未能充分掌握知識等情況。

通過本研究發現，由于本科階段已經系統學過了病史詢問的要點，并經過了見習、實習后對問診要點能夠做到比較全面，條理化，但針對具體疾病癥狀的詢問比較膚淺。體格檢查項目主要考查醫學生各專科體格檢查的手法和順序。隨著規培醫師培訓時間加長及跟隨教師的每日床邊查房及接診患者，學員能夠基本掌握外科系統體格檢查的主要部分。溝通技能與人文關懷主要考查醫學生能否尊重患者，理解和滿足患者渴望信息的需求，并用患者及家屬能夠理解的語言將所獲得的信息及形成的意見準確、如實的表達。這是目前醫療環境及改革迫切掌握的內容。學員總體能夠做到很有禮貌地對患者表現出關心，但比較表淺、做不到換位思考”l。臨床思維與治療主要考查醫學生能否給出主要診斷，并能夠主次分明地向患者交代病情，敘述治療方案比較有條理，有層次感。

在本次研究中，與人科后首次測試成績相比，經過4周外科規范化培訓后學員的4項成績有所提高，但沒有統計學意義（P>0.05），提示4周的培訓時間或許能夠提高學員相關能力，但尚不足以引發質變。經過8周培訓后學員的4項成績均有提高并存在統計學意義（P<0.05），這說明Mini-CEX量表能夠在臨床教學中對規范化培訓醫師的培訓起到測評、指導的作用。經過12周培訓后學員的4項成績與人科后首次測試及與培訓8周后測試成績比較均有明顯提高，均存在統計學意義（P<0.05），這說明至少經過2輪循環后，Mini-CEX量表能夠在臨床教學中對規范化培訓醫師的培訓起到測評、指導的作用。通過量表，學員和帶教老師能夠發現知識的掌握情況以及不足之處，從而有針對性地進行指導和學習。同時也能夠較好地反應出培訓成果。

目前，臨床中有關醫學生臨床技能培養的方法除Mini-CEX外，常用的還有OSCE和SP，但較之Mini-CEX，其在消耗人力及物力方面的不足使其具有局限性。相較之傳統教學評估方式，Mini-CEX具有簡便易行，耗時短，考核全面等優勢，更能全面反映學生能力，可行性更高。此外，Mini-CEX的雙向、及時反饋是其重要優勢。在全面考核臨床醫師技能的同時提倡了醫師學習的主導性，有針對性的提高實踐能力。告別傳統的填鴨式教學方法，在師生互動中，起到教學相長的作用。同時有研究表明，施行Mini-CEX的學生在教學滿意程度方面顯著高于采取傳統帶教方式的學生。

Mini-CEX在國內實際應用的時間尚短，仍存在許多不足，較多文獻指出Mini-CEX考評過程中缺乏一定客觀性。有研究表明，Mini-CEX中教師的主觀因素可能對評估結果造成影響。患者個體化的差異及病案的選擇也會影響考核的公正性。針對考核教師的主觀性，有研究指出要對考核教師進行定期培訓和模擬考核。此外，Mini-CEX表標準化的問題，也待商榷。Mini-CEX雖可較全面評估臨床醫師的綜合能力但針對不同專業的臨床特點亦有所不同，概而用之其效果得不到最大程度的發揮，因此值得外科各專科對其進行改良應用，使其更好的服務于外科的教學與考核。

4 結論

目前Mini-CEX在國內臨床各專業應用上均取得了一定效果，其信度和效度逐漸被證實。Mini-CEX以其簡便易行，耗時短，考核全面、反饋及時等優點，在提升學生臨床實踐技能的同時關注人文教育等優點得到更多認可。在外科教學領域，隨著專科化改良，Mini-CEX與其他方法相結合，通過優勢互補，更加強調了因人施教，為外科規范化培訓中臨床教學與評估帶來更多益處。經過進一步研究改良后，相信可以更好地應用于外科臨床教學。