迷你臨床演練評估(Mini-CEX)在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

楊小杰 李友芳 高珂 王茜 張棟 張鵬

[摘要]目的：研究迷你臨床演練評估（Mini-CEX）在外科規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2018年6～12月在我院外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的50名規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，入科后先進(jìn)行Mini-CEX考核，記錄成績;之后進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)4周后進(jìn)行第2次考核，8周后進(jìn)行第3次考核，P2周后進(jìn)行第4次考核，并分別與入科時(shí)的成績進(jìn)行比較。結(jié)果：經(jīng)過培訓(xùn)后，病史采集、體格檢查、溝通技能與人文關(guān)懷、臨床思維與治療四個(gè)方面平均得分經(jīng)過4周培訓(xùn)后與入科時(shí)比較變化不明顯，培訓(xùn)8周后開始有效，第12周明顯有效。結(jié)論：Mini-CEX能夠有效評估并指導(dǎo)規(guī)范化培訓(xùn)，提高外科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床實(shí)踐技能，2個(gè)以上循環(huán)后可收到顯著學(xué)習(xí)效果。

[關(guān)鍵詞]Mini-CEX;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)]0975;R-4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）07-0166-02

迷你臨床演練評估（mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Board of InternalMedicine，ABIM）用來評價(jià)住院醫(yī)師臨床技能并且具有教學(xué)功能的考評和教學(xué)工具，能夠有效地讓學(xué)生占據(jù)臨床實(shí)踐的主體地位，對住院醫(yī)師的臨床判斷能力和自主學(xué)習(xí)水平有積極影響。目前，國內(nèi)外已有多個(gè)地區(qū)運(yùn)用使用mini-CEX臨床教學(xué)評價(jià)，證實(shí)了其內(nèi)容的效度和可靠性，但關(guān)于Mini-CEX在國內(nèi)的外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究則相對較少。基于此種情況，本文重點(diǎn)針對Mini-CEX在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年6-12月在我院外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的50名規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，男39名，年齡22-32歲，平均（25.90t2.137）歲;女11名，年齡23-31歲，平均（27.00±2.569）歲。人科后先進(jìn)行Mini-CEX考核，記錄成績;之后進(jìn)行培訓(xùn)，每培訓(xùn)4周后進(jìn)行1次考核，并分別人科時(shí)的成績進(jìn)行比較。

1.2研究內(nèi)容：本次采用的Mini-CEX量表從4個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)：病史采集、體格檢查、溝通技能與人文關(guān)PF、臨床思維與治療;每個(gè)項(xiàng)目分4個(gè)等級;1-5分為不合格，6分為合格，7-8分為良好，9-10分為優(yōu)秀。受試者均在日常臨床工作的情況下進(jìn)行考核，醫(yī)療行為結(jié)束后再告知受試者，并填寫測試表格，時(shí)間為20～30min，其中15-20mln為考核時(shí)間，其它為臨床帶教醫(yī)生打分用時(shí)。帶教老師在進(jìn)行觀看后，進(jìn)行10min左右的點(diǎn)評與建議，之后再對Mini-CEX考核表進(jìn)行評分。培訓(xùn)4周、8周、12周后分別再次用Mini-CEX測評。在Mini-CEX的評分方面，由總帶教老師親自擔(dān)任考核指導(dǎo)組長，保證研究評分中的評分公開、公乎性，保證整個(gè)評價(jià)過程科學(xué)、有效、真實(shí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

學(xué)員共進(jìn)行了4次測試，與人科時(shí)初次測試成績相比，經(jīng)過4周的外科規(guī)范化培訓(xùn)后，病史采集、體格檢查、溝通技能與人文關(guān)懷、臨床思維與治療4個(gè)項(xiàng)目的測試成績未見明顯變化（P>0.05）;培訓(xùn)8周后4項(xiàng)成績較人科時(shí)有所提高（P<0.05），每項(xiàng)成績較人科時(shí)提高1分以上;培訓(xùn)12周后4項(xiàng)成績較人科時(shí)明顯提高（P<0.05），每項(xiàng)成績較人科時(shí)提高2分以上。學(xué)員各輪測試成績?nèi)缦拢ū?）

3 討論

臨床教學(xué)是規(guī)范化培訓(xùn)的重要階段，在該階段內(nèi)，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師可在培訓(xùn)基地內(nèi)進(jìn)行更深入的學(xué)習(xí)，將以往所學(xué)到的知識(shí)進(jìn)一步整合，應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，是低年資醫(yī)師不斷充實(shí)自身理論知識(shí)和臨床技能的關(guān)鍵階段。而由于外科的臨床工作較為繁重和復(fù)雜，做好外科臨床教學(xué)是保證醫(yī)師能夠順利上崗的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法相對刻板，主要是由帶教老師負(fù)責(zé)對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行帶教，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師在培訓(xùn)期間跟隨帶教老師進(jìn)行學(xué)習(xí)，往往會(huì)導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)被動(dòng)，出現(xiàn)學(xué)習(xí)興趣不足、未能充分掌握知識(shí)等情況。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，由于本科階段已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)過了病史詢問的要點(diǎn)，并經(jīng)過了見習(xí)、實(shí)習(xí)后對問診要點(diǎn)能夠做到比較全面，條理化，但針對具體疾病癥狀的詢問比較膚淺。體格檢查項(xiàng)目主要考查醫(yī)學(xué)生各專科體格檢查的手法和順序。隨著規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間加長及跟隨教師的每日床邊查房及接診患者，學(xué)員能夠基本掌握外科系統(tǒng)體格檢查的主要部分。溝通技能與人文關(guān)懷主要考查醫(yī)學(xué)生能否尊重患者，理解和滿足患者渴望信息的需求，并用患者及家屬能夠理解的語言將所獲得的信息及形成的意見準(zhǔn)確、如實(shí)的表達(dá)。這是目前醫(yī)療環(huán)境及改革迫切掌握的內(nèi)容。學(xué)員總體能夠做到很有禮貌地對患者表現(xiàn)出關(guān)心，但比較表淺、做不到換位思考”l。臨床思維與治療主要考查醫(yī)學(xué)生能否給出主要診斷，并能夠主次分明地向患者交代病情，敘述治療方案比較有條理，有層次感。

在本次研究中，與人科后首次測試成績相比，經(jīng)過4周外科規(guī)范化培訓(xùn)后學(xué)員的4項(xiàng)成績有所提高，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示4周的培訓(xùn)時(shí)間或許能夠提高學(xué)員相關(guān)能力，但尚不足以引發(fā)質(zhì)變。經(jīng)過8周培訓(xùn)后學(xué)員的4項(xiàng)成績均有提高并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說明Mini-CEX量表能夠在臨床教學(xué)中對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的培訓(xùn)起到測評、指導(dǎo)的作用。經(jīng)過12周培訓(xùn)后學(xué)員的4項(xiàng)成績與人科后首次測試及與培訓(xùn)8周后測試成績比較均有明顯提高，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說明至少經(jīng)過2輪循環(huán)后，Mini-CEX量表能夠在臨床教學(xué)中對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的培訓(xùn)起到測評、指導(dǎo)的作用。通過量表，學(xué)員和帶教老師能夠發(fā)現(xiàn)知識(shí)的掌握情況以及不足之處，從而有針對性地進(jìn)行指導(dǎo)和學(xué)習(xí)。同時(shí)也能夠較好地反應(yīng)出培訓(xùn)成果。

目前，臨床中有關(guān)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的方法除Mini-CEX外，常用的還有OSCE和SP，但較之Mini-CEX，其在消耗人力及物力方面的不足使其具有局限性。相較之傳統(tǒng)教學(xué)評估方式，Mini-CEX具有簡便易行，耗時(shí)短，考核全面等優(yōu)勢，更能全面反映學(xué)生能力，可行性更高。此外，Mini-CEX的雙向、及時(shí)反饋是其重要優(yōu)勢。在全面考核臨床醫(yī)師技能的同時(shí)提倡了醫(yī)師學(xué)習(xí)的主導(dǎo)性，有針對性的提高實(shí)踐能力。告別傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方法，在師生互動(dòng)中，起到教學(xué)相長的作用。同時(shí)有研究表明，施行Mini-CEX的學(xué)生在教學(xué)滿意程度方面顯著高于采取傳統(tǒng)帶教方式的學(xué)生。

Mini-CEX在國內(nèi)實(shí)際應(yīng)用的時(shí)間尚短，仍存在許多不足，較多文獻(xiàn)指出Mini-CEX考評過程中缺乏一定客觀性。有研究表明，Mini-CEX中教師的主觀因素可能對評估結(jié)果造成影響。患者個(gè)體化的差異及病案的選擇也會(huì)影響考核的公正性。針對考核教師的主觀性，有研究指出要對考核教師進(jìn)行定期培訓(xùn)和模擬考核。此外，Mini-CEX表標(biāo)準(zhǔn)化的問題，也待商榷。Mini-CEX雖可較全面評估臨床醫(yī)師的綜合能力但針對不同專業(yè)的臨床特點(diǎn)亦有所不同，概而用之其效果得不到最大程度的發(fā)揮，因此值得外科各專科對其進(jìn)行改良應(yīng)用，使其更好的服務(wù)于外科的教學(xué)與考核。

4 結(jié)論

目前Mini-CEX在國內(nèi)臨床各專業(yè)應(yīng)用上均取得了一定效果，其信度和效度逐漸被證實(shí)。Mini-CEX以其簡便易行，耗時(shí)短，考核全面、反饋及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，在提升學(xué)生臨床實(shí)踐技能的同時(shí)關(guān)注人文教育等優(yōu)點(diǎn)得到更多認(rèn)可。在外科教學(xué)領(lǐng)域，隨著專科化改良，Mini-CEX與其他方法相結(jié)合，通過優(yōu)勢互補(bǔ)，更加強(qiáng)調(diào)了因人施教，為外科規(guī)范化培訓(xùn)中臨床教學(xué)與評估帶來更多益處。經(jīng)過進(jìn)一步研究改良后，相信可以更好地應(yīng)用于外科臨床教學(xué)。