40例大于75歲急性心梗患者溶栓的安全性

范海娜

[摘要]目的：加強國內基層醫院對急性胸痛的鑒別診斷流程的規范化以及急性冠狀動脈綜合征治療的安全性。方法：通過心電信息與網絡傳輸技術，以三級診療模式救治急性胸痛患者管理體系進行推廣示范，實現急性冠脈綜合征（ACS）的規范化管理。以建立區縣醫院胸痛中心為核心，帶動二級醫院、鄉鎮衛生院、社區醫院共同建立在冠心病防治方面的醫聯體，提高廣大醫務人員冠心病的防治水平。結果：通過積極推動不具備急診PCI條件的醫院，開展就地30分鐘內溶栓治療，讓急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致殘率下降，減少醫療費用，病人獲益最大。結論：通過三級醫院培養一批區縣級醫院的心血管專家團隊，讓胸痛患者在區縣救治有技術保障，提高各級醫院醫生對急性胸痛的診斷與鑒別診斷水平，建立胸痛中心的區縣，轄區內社區居民、農民對急性胸痛的認識水平顯著提高。

[關鍵詞]心電信息與網絡傳輸技術：急性冠脈綜合征;三級醫聯體

[中圖分類號]R542.22[文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）07-0204-02

急性胸痛是急診科常見的就診癥狀，涉及到多個器官系統疾患，常見的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，快速、準確鑒別診斷是急診處理的難點和重點。目前國內基層醫院對急性胸痛的鑒別診斷缺乏規范流程，急性冠狀動脈綜合征治療過度和治療不足現象并存，醫療資源應用不合理，浪費嚴重，誤診、致殘和病死率高，醫療糾紛多，醫療質量管理難度較大，是醫療衛生工作中特別要重視和加強的焦點之一。早期識別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠期預后。

目前全球各國研究均顯示，胸痛中心的建立顯著降低胸痛確診時間，降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治療時間，改善了患者健康相關生活質量和就診滿意度。我院作為基層醫院，利用現代通訊信息技術，構建了國內有特色的基層胸痛中心，并組建區域協同遠程胸痛急救網。實現胸痛中心專家對遠程急救現場的具體診療指導，以提高遠程或基層搶救成功率。該技術的應用已改變了院前急救的概念，提高各級醫院醫生對急性胸痛的診斷與鑒別診斷水平，以及轄區內社區居民、農民對急性胸痛的認識水平顯著提高。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機選取40例大于75歲急性心肌梗死患者進行為期1年的隨訪，患者入選標準：有高血壓病史3年，最高血壓：170/100mmHg，目前口服“硝苯地平控釋片30mg qd”降壓，血壓控制可。糖尿病病史2+年，目前口服“格列美脲、二甲雙胍”降血糖，未正規監測。溶栓適應癥：1.持續性胸痛≥半小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個或更多導聯ST段抬高在肢體導聯>0.1m V、胸導>0.2m v。3.發病≤6小時者。4.若患者來院時已是發病后6-12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。5.年齡≤75歲。75歲以上的高齡AMI患者，應根據梗塞范圍，患者一般狀態，有無高、等因素，因人而異慎重選擇。溶栓禁忌證：①兩周內有活動性出血（胃腸道潰瘍、咯血等），做過內臟手術、活體組織檢查，有創傷性心肺復蘇術，不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。②高血壓病患者經治療后在溶栓前血壓仍≥21，3/13.3k Pa（160/100mm Hg）者。③高度懷疑有夾層動脈瘤者。④有腦出血或蛛網膜下腔出血史，>6小時至半年內有缺血性腦卒中（包括TIA）史。⑤有出血性視網膜病史。⑥各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。⑦嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。根據患者年齡將其分為試驗組與參照組，其中試驗組為年齡大于75歲的患者40例，男女比例為21：19，平均年齡為（79.7±2.7）歲。參照組年齡在65-75歲間，男女比例為22：18，平均年齡為（70.1±2.9）歲。

1.2研究方法

1.2.1技術路線：（1）研究制定適合萬盛經開區及其周邊區域急性胸痛的救治流程。注冊登記急性胸痛患者首診在各級醫院（二級、一級、社區醫院）從發病至明確診斷、ACS規范治療各節點準確時間，以及治療方式、轉歸、轉院等。分析ACS救治延遲原因，不斷完善胸痛救治流程。（2）選取5家鄉鎮衛生院和l家社區醫院為萬盛經開區人民醫院的網絡醫院，在急診120和網絡醫院廣泛開展急診胸痛知識和心電技術培訓，并配備遠程心電采集和傳輸設備。（3）在萬盛經開區人民醫院成立非PCI醫院胸痛中心，建立心電信息網絡平臺，24小時接收全院及各級醫院急性胸痛患者實時傳輸的心電信息，由心內科主治醫師或專家及時診斷、分診、指導治療。（4）依靠重醫心血管疾病專家培養萬盛經開區人民醫院的心內科專家團隊，讓本地區急性胸痛患者有技術保障。每年參加中國胸痛中心總部關于胸痛中心建設培訓會議2次，組織在本院舉行由省市級心內科專家講授ACS指南、冠心病診治進展方面學術大型會議2次。（5）萬盛經開區人民醫院心內科專家分別到各個醫院舉行急診胸痛綠色通道和心肺復蘇培訓、胸痛知識培訓，參會人員有醫護人員、后勤人員、保安保潔人員、鄉村醫生等。全年到基層共計培訓12次。（6）制作胸痛中心建設培訓資料，編寫《胸痛中心創建歷程》書籍1部，分上下兩冊。（7）通過義診、講座提高大眾冠心病防治知識，制作STENMI患者從發病至血管再通搶救過程宣傳視屏l部。

1.2.2治療方法：所有患者經臨床檢驗均已確診為心梗，首先負荷阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg。予以普通肝素4000U靜推，1000U/h靜滴維持，使Am維持1.5-2.0倍（50-70S）;我科選擇的是第三代特異性溶栓藥：尿激酶原（普佑克）溶栓方法：NS10ml+尿激酶原20mg靜推（<3分鐘），NS90ml+尿激酶原30mg靜滴（<30分鐘），即使年齡大于75均為全量使用。對于患者胸悶、胸痛明顯緩解，復查心電圖提示ST段較前回落>50%，出現再灌注心律失常，復查心肌酶譜酶峰提前;考慮溶栓再通;但冠脈造影是金標準。

1.3統計學方法：使用SPSSl8.0處理數據，并進行差異性分析。計量資料使用%表示，利用x進行驗證，計量數據用方差t標準差（x±s）表示，利用t檢驗。數據進行比較，顯著性差異很明顯（P<0.05），統計學意義也很明顯。

2 結果

通過積極推動不具備急診PCI條件的醫院，開展就地30分鐘內溶栓治療，讓急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致殘率下降，減少醫療費用。本研究結果顯示：試驗組患者患病率顯著高于參照組，但具有吸煙史的患者患病率小于參照組，且參照組白細胞計數以及心率顯著優于試驗組，兩組患者治療結果比較，試驗組患者致殘率和死亡率比參照組高，但無顯著差異（P>0.05）。兩組患者均為明顯并發癥，隨訪觀察一年，無心律失常、心功能不全、猝死等并發癥增加。詳見表1.

3 討論

重慶市作為一個人口超過一億的大城市，大多數醫院對急性冠脈綜合癥的診治缺乏科學的規范流程，能進行PCI醫院少，多集中在主城區或人口眾多的區縣，而大多數區縣醫院均不能進行PCI，而且路途遠，轉運至能行PCI醫院已超過了最佳治療時間。本院作為基層醫院，利用現代通訊信息技術，構建了國內有特色的基層胸痛中心，并組建區域協同遠程胸痛急救網。顯著提高了提高各級醫院醫生對急性胸痛的診斷與鑒別診斷水平和搶救成功率，在本次研究中，通過積極推動不具備急診PCI條件的醫院，開展就地30分鐘內溶栓治療，讓急性心肌梗死患者溶栓成功率升高，死亡率致殘率下降，減少醫療費用。本研究結果顯示：試驗組患者患病率顯著高于參照組，但具有吸煙史的患者患病率小于參照組，且參照組白細胞計數以及心率顯著優于試驗組，兩組患者治療結果比較，試驗組患者致殘率和死亡率比參照組高，但無顯著差異（P>0.05）。兩組患者均為明顯并發癥，隨訪觀察一年，無心律失常、心功能不全、猝死等并發癥增加。所以，該種方法值得大力推廣。