一例卵巢癌患者化療致IV度骨髓抑制的病例分析

陳穎

摘要：目的：分析卵巢癌患者化療導(dǎo)致的IV度骨髓抑制的用藥。方法：通過(guò)參與臨床查房，選擇一例卵巢癌患者化療后引起IV度骨髓抑制，分析其用藥。結(jié)果：該患者化療方案選擇合理，考慮卡鉑劑量偏大;治療骨髓抑制藥物選擇合理，用法用量合理。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)關(guān)注患者化療前后不良反應(yīng)，并對(duì)該患者骨髓抑制原因進(jìn)行分析，及時(shí)評(píng)估藥物治療效果。

關(guān)鍵詞：卵巢癌;骨髓抑制;用藥分析

卵巢癌是女性生命健康的殺手之一，在西歐、北美等發(fā)達(dá)國(guó)家較為多見(jiàn)【1】，但近30年隨著我國(guó)生活水平、飲食結(jié)構(gòu)、性觀念以及社會(huì)活動(dòng)等方式的改變，卵巢癌在我國(guó)的發(fā)病率不斷上升，卵巢癌以上皮性癌發(fā)病率最高，占85%以上【2】。目前臨床對(duì)于卵巢癌的治療方法較多，包括手術(shù)、化療、放療等，卵巢癌患者對(duì)化療藥物敏感性較其他惡性腫瘤強(qiáng)，故化療在卵巢癌患者治療中所取得的效果更佳，也正因如此，化療成為卵巢癌較為主流的治療方法。然而骨髓抑制是腫瘤化療的最大障礙之一。大多數(shù)抗腫瘤藥物均可引起不同程度的白細(xì)胞下降、血小板減少和貧血，是化療中最常見(jiàn)的急性不良反應(yīng)，?Ⅳ度骨髓抑制也是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，其外周血白細(xì)胞、血小板的明顯下降，可引發(fā)致死性感染與出血，并限制了化療的如期進(jìn)行，直接影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重的甚至威脅到患者的生命【3】。本文對(duì)一例卵巢癌患者使用紫杉醇聯(lián)合卡鉑致IV度骨髓抑制的病例用藥進(jìn)行分析，展示臨床藥師在此過(guò)程中提供的藥學(xué)服務(wù)，為臨床提供參考。

1?資料與方法

1.1一般資料

患者女性，39歲。身高160cm，體重50kg，體表面積1.46m2。ECOG評(píng)分1分。平素身體狀況一般。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等病史，否認(rèn)食物及藥物中毒、過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。生于原籍，長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。無(wú)煙酒等特殊不良嗜好。已婚已育，愛(ài)人及孩子均體健。

緣于2018-11-11無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)胸悶氣促不適，活動(dòng)后加劇，休息后癥狀可緩解，無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)低熱盜汗，無(wú)胸背疼痛，無(wú)聲嘶，無(wú)噯氣，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)黑便、血便，無(wú)上腹部悶脹、疼痛不適，當(dāng)時(shí)未予以在意，近1天患者胸悶氣促不適較前加重，于2018-11-14上午就診福州福熙健康管理中心體檢行胸部CT檢查示：右側(cè)胸腔大量積液，建議進(jìn)一步檢查。于2018-11-14就診我院，行彩超（公共）檢查提示：右側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯積液。彩超（泌尿系統(tǒng)）檢查提示：膀胱未充盈，雙腎未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張，雙腎血流顯像好。胸部CT平掃+增強(qiáng)+三維重建示：1、右肺下葉炎癥伴右側(cè)胸腔少量積液;2、右肺上葉尖段小結(jié)節(jié)，考慮良性病變，建議隨訪;3、左肺下葉陳舊灶;4、肝包膜下軟組織影，建議磁共振進(jìn)一步檢查。上腹部MRI平掃+增強(qiáng)示：1.肝包膜下異常信號(hào)影及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移伴少量腹水形成;2.所示胃壁增厚，建議行上消化道鋇餐進(jìn)一步檢查，除外腫瘤性病變。行彩超（腔內(nèi)）檢查提示：左側(cè)附件區(qū)偏低回聲區(qū)，建議進(jìn)一步檢查，右側(cè)附件區(qū)無(wú)回聲區(qū)，考慮輸卵管積液可能，盆腔積液，子宮、雙側(cè)卵巢未見(jiàn)明顯異常;行彩超（消化系統(tǒng)）檢查提示：肝內(nèi)偏強(qiáng)回聲區(qū)，考慮血管瘤可能，建議復(fù)查;膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，門靜脈血流顯像好。今為進(jìn)一步診治，就診我科，門診擬以“卵巢惡性腫瘤”收住入院。

入院診斷：1、卵巢惡性腫瘤（高級(jí)別漿液性癌，Ⅳ期）;

2、多系統(tǒng)繼發(fā)性惡性腫瘤（雙側(cè)膈下、肝包膜、中下腹部腹膜、盆腔、淋巴結(jié)）;

3、左側(cè)惡性胸腔積液;

4、貧血;

5、反流性食管炎（LA-A級(jí)）;

6、非萎縮性胃炎;

7、胃竇多發(fā)淺潰瘍（A1期）。

1.2主要治療經(jīng)過(guò)

患者于2018-11-18日入院治療，期間完善相關(guān)檢查，制定化療方案。2018-11-21查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.93*10^9/L、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.22*10^9/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.25*10^9/L、血紅蛋白測(cè)定102.0g/L、血小板計(jì)數(shù)306.0*10^9/L;2018-11-23行“紫杉醇?180?vigtt?d1?+?卡鉑??750mg?vigtt，Q21d”方案化療一周期。化療過(guò)程順利結(jié)束，患者一般情況可，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，準(zhǔn)予出院。

2018-12-06于門診復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.15*10^9/L、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.37*10^9/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.91*10^9/L、血紅蛋白測(cè)定99.0g/L↓、血小板計(jì)數(shù)185*10^9/L;根據(jù)常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（?CTCAE?4.0）【4】，出現(xiàn)IV度骨髓抑制。立即給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（賽格力）300ug，皮下注射，每日兩次。2018-12-08復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.75*10^9/L、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)13.09*10^9/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.04*10^9/L、血紅蛋白測(cè)定104.0g/L↓、血小板計(jì)數(shù)167*10^9/L。

1.3治療方案分析

患者診斷為卵巢惡性腫瘤，分期為IV期。紫杉醇聯(lián)合卡鉑的化療方案是晚期、復(fù)發(fā)上

皮卵巢癌的首選治療方案。該患者化療方案選擇合理。根據(jù)NCCN卵巢癌指南示：紫杉醇推薦劑量為：175mg/m2，卡鉑推薦劑量為5-6?，理論劑量紫杉醇255.5mg;卡鉑450-540mg，實(shí)際劑量紫杉醇180mg，卡鉑750mg，考慮卡鉑劑量偏大。根據(jù)說(shuō)明書(shū)中示：卡鉑和紫杉醇均可引起骨髓抑制。

該患者重度骨髓抑制表現(xiàn)為IV白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的缺乏，目前臨床常應(yīng)用重組人粒細(xì)胞刺激因子（rhG-CSF）治療白細(xì)胞減少。對(duì)于重度中性粒細(xì)胞減少（ANC<1.0×109·L-1）或既往治療過(guò)程中發(fā)生過(guò)中性粒細(xì)胞減少癥的患者應(yīng)考慮使用rhG-CSF治療【5】。重組人粒細(xì)胞刺激因子（rhG-CSF）適用于化療后NEU<1.0×109·L-1或WBC<1.0×109·L-1的患者，推薦劑量為2～5μg·?kg-1，qd。患者體重50kg，最大rhG-CSF給藥劑量為250ug?每次一次，該患者每日兩次給藥，一次300ug超出最大劑量，合理性有待商榷。本患者應(yīng)用超出最大理論日劑量連續(xù)使用4天，臨床藥師提醒患者使用此藥后可能出現(xiàn)骨骼肌肉酸痛等不良反應(yīng)，告知骨痛是正常現(xiàn)象，停藥后即可緩解，如疼痛嚴(yán)重時(shí)可告知醫(yī)師，給予口服鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。

2?結(jié)果

該患者化療方案選擇合理，考慮卡鉑劑量偏大;治療骨髓抑制藥物選擇合理，用法用量合理。

3?總結(jié)

化療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，抗腫瘤藥物大都為細(xì)胞毒藥物，因此相關(guān)不良反應(yīng)很多。臨床藥師應(yīng)關(guān)注患者化療前預(yù)處理、化療用藥、用藥后不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)等。通過(guò)參與患者的治療，對(duì)該患者的用藥進(jìn)行了全程監(jiān)護(hù)。并對(duì)該患者骨髓抑制原因進(jìn)行分析，及時(shí)評(píng)估藥物治療效果，配合醫(yī)師為患者提供全方位藥學(xué)服務(wù)，保障患者的用藥安全。

參考文獻(xiàn)

【1】美國(guó)衛(wèi)生及公共服務(wù)部，國(guó)立衛(wèi)生研究院，國(guó)家癌癥研究所.常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[（CTCAE）4.0版][S].2009年版.112-113.

【2】中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).中國(guó)重組人粒細(xì)胞集落刺激因子在腫瘤化療中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2015年版）.中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（37）：3001-3003.