兩種氣道濕化方法對(duì)ICU氣管切開(kāi)患者的臨床療效對(duì)比

孟云

【摘 ?要】目的：探討比較對(duì)于ICU氣管切開(kāi)患者更為行之有效的氣道濕化方法。方法：回顧性分析2016-2018年間我院ICU收治56例氣管切開(kāi)患者，其中選擇持續(xù)霧化吸入患者27例，選擇持續(xù)氣道內(nèi)滴入患者29例;比較兩組患者治療7d、14d、28d的痰液黏稠度、肺部炎癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等情況。結(jié)果：與氣道滴液組比較，霧化吸入組治療7d、14d、28d的痰液黏稠度均明顯改善，肺部炎癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論：持續(xù)霧化吸入用于ICU氣管切開(kāi)患者，能有效降低痰液黏稠度，加快肺部痰液的排出，減輕肺部炎癥，減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】氣管切開(kāi);霧化吸入;氣道滴液;氣道濕化;療效

【中圖分類號(hào)】R322.3 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）05-0108-02

氣管切開(kāi)是重癥醫(yī)學(xué)解決危重患者氣道梗阻、改善通氣的重要方法之一。但是氣管切開(kāi)后，患者上呼吸道就會(huì)失去對(duì)吸人氣體加溫、加濕和過(guò)濾的作用，從 而導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，易形成痰栓并再次梗阻氣道。隨之而來(lái)的是機(jī)體呼吸系統(tǒng)防御功能降低，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生率升高[1]。所以，氣道濕化對(duì)于ICU氣道切開(kāi)患者而言十分重要，目前臨床上主要采用霧化吸入和氣道滴液兩種方法實(shí)現(xiàn)。本組研究中選取了ICU56例氣管切開(kāi)患者且對(duì)比分析了實(shí)施持續(xù) 氣管內(nèi)滴藥與傳統(tǒng)霧化吸入處理的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2018年12月我院ICU收治56例氣管切開(kāi)患者，其中男36例，女20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開(kāi)患者;痰液黏稠且不易吸出;血液痰栓;意識(shí)障礙;臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）>6分;肺部誤吸嚴(yán)重。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部器質(zhì)性病變;哮喘癥狀;肺水腫;痰液稀薄。其中給予持續(xù)霧化吸入27例，給予持續(xù)氣道內(nèi)滴入29例;兩組患者在性別、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、APACHE Ⅱ評(píng)分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

霧化方法（1）持續(xù)霧化吸入：結(jié)合臨床氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)，參考相關(guān)文獻(xiàn)資料。常規(guī)使用布地奈德、糜蛋白酶、0.9%氯化鈉溶液作為霧化劑進(jìn)行霧化吸入;根據(jù)臨床痰液性狀結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整持續(xù)霧化吸人的頻次。當(dāng)患者生命體征不平穩(wěn)或濕化過(guò)度、痰液性狀稀薄呈水樣或泡沫樣、痰液從氣管切開(kāi)口不斷噴出、每次有效吸痰間隔時(shí)間<30min、患者呼吸急促且可聞及雙肺濕啰音時(shí)，應(yīng)暫停持續(xù)霧化吸人。護(hù)理期間每2周進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題討論，進(jìn)一步完善方案。（2）持續(xù)氣道內(nèi)滴入：將糜蛋白酶、0.9%氯化鈉溶液配成濕化液，將靜脈輸液針針頭去掉后的軟管置人氣管套管內(nèi)4 cm左右后實(shí)施固定處理，連接輸液軟管及濕化液，連接裝置 是輸液裝置，將靜脈泵滴人速度控制在每分鐘2～5滴，每小時(shí)6-15mL，每隔6～8 h，需要將濕化液更換1次。護(hù)理期間，護(hù)士對(duì)氣道內(nèi)痰液的性狀及時(shí)進(jìn)行判斷。

1.2.2 氣道分級(jí)管理方法

護(hù)士每24h根據(jù)氣道分級(jí)評(píng)分表中咳嗽反射、痰液黏稠度、痰液量等進(jìn)行氣道管理級(jí)別動(dòng)態(tài)評(píng)估。氣道分級(jí)總分15分;評(píng)分越高則表示病情越重[2]。11～15分為A級(jí)（高度重視），采取以下管理：2h翻身1次、2h叩擊1次、2h震顫1次、2h體位引流1次、2h膨肺吸痰1次;7～10分為B級(jí)（重視），采取以下管理：2h翻身1次、4h叩擊1次、4h震顫1次、4h 體位引流1次、4h膨肺吸痰1次;4～6分為C級(jí)（關(guān) 注），采取以下管理：2h翻身1次、6h叩擊1次、6h震顫1次、6h體位引流1次、6h膨肺吸痰1次;1～3分為D級(jí)（普通），采取以下管理：2h翻身1次、8h叩擊1次、8h 震顫1次、8h體位引流1次、8h膨肺吸痰1次[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療7d、14d、28d時(shí)評(píng)估患者肺部痰液的黏稠度，并通過(guò)CT檢查結(jié)果計(jì)算肺部炎癥;比較兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。

1.3.1痰液黏稠度

通過(guò)吸痰管玻璃接頭處痰液的性狀以及在玻璃管內(nèi)壁的附著情況進(jìn)行評(píng)估。稀痰（I度）：痰液呈米湯液體或白色泡沫狀，易咳出，在吸痰護(hù)理中 使用的吸痰管玻璃接頭處無(wú)痰液滯留;中度粘痰（Ⅱ度）：痰液較黏稠，呈白色或黃白色黏稠，用力才能咳出，在吸痰護(hù)理中使用的吸痰管玻璃接頭處有少量的痰液滯留;重度粘痰（Ⅲ度）：痰液明顯黏稠，呈黃色，有時(shí)伴有血絲或血痰，難以咳出，在吸痰護(hù)理中使用的吸痰管玻璃接頭處有大量的痰液滯留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰液黏稠度、肺部炎癥比較

霧化吸入組27例患者在治療7d時(shí)痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分別占比12（44.5%）、10（37%）、5（18.5%）、14d時(shí)痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分別占比15（55.6%）、10（37%）、2（7.4%）、28d時(shí)痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分別占比12（44.4%）、14（51.9%）、1（3.7%）。氣道滴入組29例患者在治療7d時(shí)痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分別占比7（24.1%）、10（34.5%）、12（41.4%）、14d時(shí)痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分別占比9（31.0%）、12（41.4%）、8（27.6%）、28d時(shí)痰液的黏稠度I度、Ⅱ度、Ⅲ度分別占比6（20.7%）、18（62.1%）、5（17.2%）。

比較兩組患者的痰液黏稠度，霧化吸入組在各個(gè)時(shí)間段均明顯優(yōu)于氣道滴液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。霧化吸入組在治療7d、14d、28d時(shí)肺部炎癥為（0.936±0.026）%、（0.817±0.013）%、（0.539±0.023）%，較氣道滴液組的（1.052±0.033）%、（0.873±0.012）%、（0.610±0.203）%均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

霧化吸入組平均住院時(shí)間為（38.07±6.33）d，較氣道滴液組的（42.2l±7.31）d明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;平均住院費(fèi)用為（10.77±1.97）萬(wàn)元，亦較對(duì)照組的（12.26±3.04）萬(wàn)元明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

ICU重癥氣管切開(kāi)患者住院時(shí)間長(zhǎng)，很多患者存在墜積性肺炎，當(dāng)痰液黏稠沉積于肺底時(shí)易形成肺不張;因此，如何有效排出痰液，減輕肺部炎癥及肺不張程度是關(guān)鍵。本研究對(duì)比了持續(xù)霧化吸入和氣道滴液兩種方法護(hù)理ICU重癥氣管切開(kāi)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)霧化吸入能使氣道達(dá)到較為理想的濕化狀態(tài)，使痰液變稀薄且易于吸出，可明顯減輕肺部炎癥及肺不張程度。ICU重癥患者氣管切開(kāi)后，由于氣道的開(kāi)放加上脫水，易導(dǎo)致痰液黏稠、難以吸出，若護(hù)理不當(dāng)會(huì)加重肺部感染[4]。筆者在臨床護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)持續(xù)痰液稀薄可以使痰液吸出，動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)能有效降低肺內(nèi)炎癥及肺不張?bào)w積，減少痰痂形成;此外，還有利于肺內(nèi)血氧交換，減少肺部細(xì)菌感染對(duì)機(jī)體的消耗，加快恢復(fù)，明顯減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

但是有研究提示[5]，持續(xù)霧化吸入很可能增加下呼吸道定植/感染MDRO和VAP的風(fēng)險(xiǎn)。霧化吸入增加下呼吸道定植/感染MDRO和VAP風(fēng)險(xiǎn)的可能原因。（1）呼吸機(jī)環(huán)路因素。患者周圍的環(huán)境，包括儀器設(shè)備、管路、空氣等，都可能存在大量的病原菌。相關(guān)研究表明，斷開(kāi)呼吸機(jī)環(huán)路會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行霧化吸入操作時(shí)，先將霧化管道連接在霧化機(jī)上，然后將藥液滴入霧化杯內(nèi)，再斷開(kāi)呼吸機(jī)管路進(jìn)氣端和霧化管道連接口處，最后接上霧化管道和呼吸機(jī)管路進(jìn)氣端，利用霧化機(jī)將藥液分散成細(xì)小的霧滴，隨著呼吸達(dá)到終末支氣管和肺泡[7]。1次霧化吸入操作，需要斷開(kāi)呼吸機(jī)環(huán)路2次，而且目前臨床上沒(méi)有更好的方法。（2）霧化管路因素。由于霧化操作的頻繁進(jìn)行，一套霧化管路需要反復(fù)使用以節(jié)約成本[8]。而對(duì)霧化管路未進(jìn)行妥善的處理和保護(hù)，以及消毒的不徹底，都使管路上增加了大量的病原菌，極有可能在下次霧化的時(shí)候，通過(guò)管路進(jìn)入患者下呼吸道和肺部引發(fā)定植/感染，甚至發(fā)生VAP。（3）人員因素。每次霧化大約需要5min，加上消毒處理則需要10min左右[9]。而ICU患者病情危重，工作繁忙， 護(hù)理勞動(dòng)強(qiáng)度大，可能導(dǎo)致護(hù)理人員在進(jìn)行霧化操作時(shí)未 按照規(guī)范進(jìn)行。例如，霧化操作時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則;同時(shí)給多個(gè)患者做霧化操作時(shí)，未注意手衛(wèi)生等院感防控措施的落實(shí)，導(dǎo)致發(fā)生交叉感染;霧化操作執(zhí)行時(shí)，方法不正確等。

綜上所述，對(duì)ICU氣管切開(kāi)患者實(shí)施持續(xù)霧化吸入可以達(dá)到很好的氣道濕化效果，相對(duì)于氣道滴液治療，7d、14d、28d的痰液黏稠度均明顯改善，肺部炎癥、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯減少，值得臨床推薦。但是持續(xù)霧化吸入很可能增加下呼吸道定植/感染MDRO和VAP的風(fēng)險(xiǎn)，日常護(hù)理是需要注意無(wú)菌操作和手衛(wèi)生等，減少院感的發(fā)生率。

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