一例結腸造口黏膜缺血壞死患者的護理

曾舒倩

【摘 要】總結一例結腸造口黏膜缺血壞死患者的護理。護理要點包括：觀察腸造口黏膜顏色;改善腸造口血液循環情況;選擇二件式透明造口袋;及時清除壞死組織，同時加強患者的全身治療及護理。按上述護理措施進行處理，12天后，患者腸造口黏膜無缺血壞死，恢復到正常狀態。

【關鍵詞】腸造口黏膜缺血壞死;護理

【Key words】Intestinal mucosal necrosis;Nursing

腸造口并發癥分為近期并發癥及遠期并發癥，其中腸造口黏膜壞死是一種嚴重的早期并發癥。往往發生在術后24-48小時，發生率為2%-17%[1]，后期容易導致腸造口皮膚黏膜分離、回縮、狹窄等。缺血壞死一共分為輕度壞死，中度壞死和重度壞死3個程度。如血運障礙未累及到腹腔內腸段，則不必急于行手術探查，去除危險因素，加強營養支持治療，輕度的造瘺口腸管壞死是可以通過保守治療治愈的[2]。嚴重的造口壞死，可能需行二次手術重建造口。大部分腸造口缺血壞死的發生與手術技巧有關[3]，主要原因為血液供應不足，手術中損傷結腸邊緣動脈、術中提出的造口腸管張力過大、或其系膜扭曲、或腹壁切口過小壓迫系膜血管影響血液供應等[4]。2019年3月2日-3月9日，我們護理了一例結腸造口黏膜缺血壞死的患者，取得滿意效果，現報道如下：

1? 臨床資料

男性患者，68歲，因便秘數年、大便帶血3個月，于2019年2月23日以“直腸癌”收入院。積極完善術前準備，于2月28日在腹腔鏡下行Miles術。術后第一天，病房護士行造口護理，發現患者腸造口水腫明顯，呈淡紅色。去除造口周圍凡士林紗條后，給予10%氯化鈉溶液濕敷。術后第4天，水腫減退，呈鮮紅色。由于需用10%氯化鈉溶液紗布覆蓋于腸管上以減輕水腫，造口邊緣血運觀察易被忽視。發現3點-6點方向造口黏膜色澤較暗，呈黃褐色，使用手電筒加透明試管探查其腸黏膜深部為紅色。造口周圍皮膚完好，有排氣無排便。為避免腸管進一步缺血甚至壞死，于3月2日請造口治療師會診處理。造口治療師對患者進行全面正確的評估，結合營養支持及腸造口并發癥對癥處理，患者造口黏膜缺血壞死情況得到很大改善。

2? 護理

2.1 護理評估

2.1.1 全身評估? ?查體：神志清楚，體溫37.7℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓100/57mmHg。患者無明顯腹脹，傷口有輕微疼痛，NRS評分3分;營養風險篩查NRS2002評分：6分。抽血結果：血紅蛋白95g/L ，白蛋白39.7g/L，白細胞11.91x109/L，BMI值18.0。患者存在感染、貧血伴營養不良，恢復較慢。

2.1.2 局部評估? ?患者造口類型為乙狀結腸造口，位于左下腹部，大小為 36mm×34mm，高度為1.0cm;3點-6點方向造口黏膜呈灰黑色，約占腸造口總面積25%。觸摸探查腸黏膜顏色異常處，NRS評分0分、腸黏膜無彈性，造口周圍皮膚DET評分0分。腸造口黏膜依然有輕度水腫，但不需其它處理，有消退過程，可自然恢復[5]。

2.2 造口護理

2.2.1觀察腸造口黏膜顏色? ? 在移除造口袋時動作要輕柔，用生理鹽水輕輕擦洗造口及周圍皮膚，仔細檢查皮膚黏膜是否有異常[6]。每班觀察腸造口血液循環情況，注意觀察造口黏膜的顏色變化進展。

2.2.2 改善腸造口血液循環情況? ? 在異常黏膜上涂灑造口粉，始終保持腸造口上有造口皮膚保護粉[7]，促進自溶性清創及組織修復。同時去除一切可能加重造口缺血的因素[8]，去除使用中的腹帶，避免因腹帶壓力而加重造口缺血。

2.2.3 選擇二件式透明造口袋（平面）? ? 二件式透明造口袋便于觀察和治療有問題的造口。 不宜裁剪過小，尤其腸造口水腫時[3] 。裁剪的底盤形狀與造口形狀相似，稍大1-2mm，以確保造口底盤可以緊密粘貼在造口的周圍[9]，并撫平造口底盤裁剪孔邊緣，以避免對腸造口形成壓迫及磨損。

2.2.4 及時清除壞死組織? ? 壞死組織與正常組織界限清楚時，予以生理鹽水清洗后，通過保守銳器清創方法逐漸將壞死清除[3]。清創后可見2 點-3 點方向出現皮膚黏膜分離，分離寬度為0.2cm-0.3cm，棉簽探查分離深度0.1cm-0.3cm。造口周圍皮膚有顏色改變，DET評分2分。生理鹽水清洗分離處，造口粉覆蓋分離面，吸收滲液形成凝膠后可加速創面愈合[10]。Draelos[11]研究表明凝膠能促進破損皮膚修復，增強皮膚的營養和抵抗力促進創面的愈合。

2.3 個性化健康教育? ?指導家屬掌握造口袋的排放、更換技巧。調整心態，避免家屬因造口異味而表現出不情愿從而增加患者的心理負擔? [12]。加強對皮膚護理清潔的觀念，待每次排便后給予清潔，同時護士在進行造口護理時對患者及其家屬進行講解，提高其自我護理意識[13] 。

3? 護理效果及評價

處理12d后，患者腸造口黏膜無缺血壞死。腸造口黏膜缺血壞死面積由最初的25%降到0%，3點-6點方向呈黃褐色的腸造口黏膜全部轉為牛肉紅色。2點-3點方向皮膚黏膜分離面經處理后已完全愈合。造口周圍皮膚DET評分0分。

4? 體會

引起腸造口黏膜缺血壞死的原因諸多，臨床護士一定要掌握對造口缺血壞死的判斷方法，及時去除引起造口缺血的各種因素，對造口進行動態多維度的監控。本例結腸造口腸黏膜缺血壞死采用頻譜儀紅外線照射，并且始終保持腸造口上有造口粉，同時配合健康宣教，避免了腸造口黏膜壞死加重，取得了預期的治療效果。壞死組織清除后形成的分離創面，按皮膚黏膜分離并發癥護理方法進行處理，并已愈合。此護理經驗值得借鑒和使用。

參考文獻：

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