肺與大腸相表里的理論內涵與臨床外延

周義俊

摘要：筆者通過中西醫兩個不同理論體系、并結合一些臨床表現觀察，通過解剖生理、病理路徑理解“肺與大腸相表里”。肺與大腸在生理上相互促進，病理上相互影響。

“肺與大腸相表里”有其存在的理論基礎，從一些臨床疾病現象觀察，也證明了這一理論的科學性，為臨床某些病證的診治提供診斷思路。

關鍵詞：肺與大腸;相表里;中醫學

中圖分類號：R2-03.文獻標識碼：A 文章編號：2096-5249（2019）04-136-002

1“肺朝百脈”與大腸血供的解剖學及臨床疾病認識

《靈樞》記載：“手太陰肺經起于中焦，下絡大腸，還循胃口”，“大腸手陽明之脈-下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸”。從解剖學角度認識，大腸的靜脈回流系統最終歸屬于下腔靜脈系，該靜脈為是收集腹部、盆部、下肢部靜脈血回心的一系列管道;下腔靜脈血由右心房右心室收納，經肺動脈到達肺泡周圍的毛細血管網，在此排出二氧化碳，吸收新鮮氧氣，變靜脈血為動脈血，然后再經肺靜脈流回左心房。左心房的血再入左心室，又經大循環遍布全身。其回流路徑即下腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺泡周圍的毛細血管→肺靜脈→左心房→左心室→主動脈→全身組織處的毛細血管。由上可見，中醫所言“肺朝百脈”與上述體循環、肺循環均有極大的相似之處，有著類似的解剖和臟腑結構基礎。臨床上慢性阻塞性肺病到終末期都會并發慢性肺源性心臟病以及呼吸衰竭，呼吸衰竭患者常常合并消化道功能障礙，表現為消化不良、食欲不振，甚至因胃腸粘膜充血水腫出現糜爛、壞死，有的患者會出現下消化道出血。結腸癌患者也常可經淋巴道轉移入胸導管至肺，形成轉移性肺癌。其病理解剖基礎為大腸的血液回流路徑，印證了“大腸手陽明之脈-下入缺盆，絡肺，下膈，屬大腸”。

2肺與大腸氣機運動的生理學及臨床病癥認識

肺在上，主宣發肅降，吐故納新;大腸在下，主司傳導，推陳出新，兩者在人體氣機升降上是相輔相成的，肺主氣，司呼吸，給予大腸動力，大腸的功能有賴于肺氣的推動作用。從生理學角度認識，肺內壓的高低取決于肺的擴張和縮小，但肺自身并不具有主動擴張和縮小的能力，其擴張和縮小依賴于呼吸肌的收縮和舒張引起的胸廓運動。而大腸的排便功能有賴于呼吸肌、膈肌協同作用進而導致胸腔內壓向腹腔下移，以及膈肌的運動。大腸之橫結腸與膈肌相鄰于上下，膈肌在隨著呼吸運動也對橫結腸起著輔助按摩，推動橫結腸蠕動、袋狀往返運動，排便過程中，支配膈肌和腹肌的神經也參與活動，這些神經的興奮可使膈肌和腹肌收縮，腹內壓升高，因而可促進糞便的排出，此點也旁證呼吸運動的呼吸肌、膈肌參與排便這一生理功能的完成。筆者在臨床觀察中發現，慢性阻塞性肺疾病患者常常因為長期慢性的支氣管炎癥破壞了大量的彈力纖維，使細支氣管和肺泡的回縮力量減弱，細支氣管和肺泡長期處于高張力狀態，彈性降低，使得胸腔殘氣量進一步增多。慢性阻塞性肺病患者因為呼吸肌、膈肌疲勞無力，常出現大便排出困難，大便排出困難導致腸道內壓以及腹腔壓力進一步增加，影響腹式呼吸，互相影響，形成惡性循環。如《素問·咳論》云：“肺咳不己，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢。”臨床資料表明，慢性阻塞性肺病患者更容易發生慢性潰瘍性結腸炎、克羅恩病。又如腸系膜淋巴結炎，好發于15歲以下兒童，是指由于上呼吸道感染引起的回腸及結直腸區急性腸系膜淋巴結炎。由于遠端回腸的淋巴引流十分豐富，回腸、大腸區淋巴結多，上呼吸道感染后，病毒及毒素沿著血液循環到達該區淋巴結，故致病。這也旁證了肺病及腸的特點。臨床中腸梗阻病人，因腸道脹氣出現腹腔壓力增大，導致膈肌膨升，膈肌運動模式紊亂，使胸腔呈正壓，影響呼吸功能及靜脈回流血量減少;《證因脈治·卷三》亦曰：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹。”。若腸梗阻出現感染性休克，多器官衰竭時，也出現呼吸衰竭。《至真要大論》云：“腑中雷鳴，氣上沖胸，喘而不能久立，邪在大腸也。”大腸為病，氣機升降失調，上沖于胸，阻礙肺氣宣肅，則出現肺部癥狀。這些臨床觀察也為中醫所談到“肺與大腸相表里，肺氣不宣而大便不通，大腸的傳導作用失司”提供了依據。筆者在中醫臨診治療呼吸系統、消化系統疾病過程中，常使用紫苑、杏仁的類似藥對，往往能起到很好的療效。紫苑歸肺經，能調節肺之上逆之氣，而肺與大腸相表里，紫苑能調肺氣，故也能調節大腸的功能，大腸功能恢復正常，故有利于便下。臨床實踐也為“肺與大腸相表里”提供依據。很多肺病通過瀉下，可以起到很好的療效;很多腸道的疾病，通過開肺氣，也達到很好的療效。

3肺通調水道與大腸傳導、主津的認識

肺與大腸在津液代謝、水谷傳導、潤燥相濟等方面相互關聯，而人體消化功能的維持有賴于二者氣機升降協調有序。從生理角度來看，大腸吸收腸內容物中的水分和無機鹽，參與機體對水、電解質平衡的調節。機體排出水分的途徑中，肺可通過呼吸蒸發水分約350ml，在肺的每一次呼氣的時候，細胞也在同步呼氣，向外排出多余的物質與能量，并將身體里的水液，由內而外地布散到全身每一寸細胞，甚至到達人體最為表層的肌膚之中。正與中醫所謂“肺為水之上源、肺主皮毛”、“大腸主津”不謀而合。而當人體吸氣的時候，全身的氣和水液向下布散，全身的細胞也在向內吸收著營養，并促進腸道形成有節律的蠕動，推動著大便向下移動，直至產生便意，糟粕從人體的魄門排出體外。《黃帝內經》云：“肺者，相傅之官，治節出焉。大腸者，傳導之官，變化出焉。”肺主治節的功能正常則可協助心治理和調節臟腑，使其按照正常規律運行，且大腸的傳導功能是否正常也賴于肺氣的治理和調節，即肺主治節功能正常，則大腸傳導功能正常，大便通暢。大腸又為傳化糟粕之腑看，其傳導功能正常，則腑氣通暢、氣機調順，進而有助于肺的宣降正常，則能布津于大腸，使大腸不致燥氣太過而便秘，正是“河道不枯，舟能行之”。如唐容川《醫經精義·臟腑之官》曰：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導”。肺又主通調水道，為大腸潤燥的樞紐。肺為水之上源，主通調水道，參與水液代謝，輸布津液以滋潤大腸，如《素靈微蘊·卷四》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易。”同時大腸也參與水液代謝，通過吸收大腸中的水分，而使大便成形，保證了大腸的“燥化”功能。腸腑傳導正常，大便通暢，也有利于肺氣之肅降。大腸的傳導功能失調，則肺氣上逆、皮膚不華。如果大腸因食物等各方面原因，出現了實熱的情況，同樣也會影響到肺的功能，而出現腑氣不通，肺氣上逆的咳喘表現。經常便秘的人，大便長期停留于腸道之內，會導致大量毒素被重吸收，臉色發暗，甚至出現暗斑與皮膚的老化。大腸液由大腸粘膜表面的柱狀上皮細胞及杯狀細胞分泌的。大腸的分泌物富含粘液和碳酸氫鹽，PH為8.3-8.4，其主要作用在于其中的粘液蛋白，后者能保護腸粘膜和潤滑糞便。

4從皮膚黏膜免疫系統的作用發揮理解“肺與大腸相表里”

肺主皮毛與大腸的黏膜結構相應。現代胚胎學研究表明，人體內的一切“膜”結構，大多起源于原始消化管的內胚層，它們的功能類似，發生的疾病也常相聯系。如肺病及腸、腸病及肺。在腸集合淋巴小結處，分布有M細胞，腸粘膜固有層漿細胞主要產生IgA，后者與腸粘膜上皮細胞基底面或側面上的膜表面相應受體結合，并經胞吐轉運過程分泌至小腸粘膜表面，形成大量分泌型Iga。部分漿細胞可經血液循環進入呼吸道粘膜、女性生殖道粘膜等部位，產生SIgA，發揮相似的免疫作用，使腸道免疫成為全身免疫的一部分。研究表明，無菌小鼠的腸道和腸系膜淋巴組織不發達，可以導致IgA分泌減少，影響腸道組織使T細胞發育，導致抗感染機制受損。并且，在呼吸道可以檢測到已經在腸道出現微生物群，表面腸道微生物群與呼吸道微生物群之間的密切關系。在哮喘患者中不僅有呼吸道微生物群改變，而且腸道微生物群同時也發生變化。腸道微生物群可以在宿主免疫系統的發展中發揮重要作用。腸道微生物群可以調節全身免疫系統，進一步影響氣管、肺黏膜免疫功能。腸道有益菌群益生菌可以通過整合到腸道微生物群對免疫細胞發揮直接作用或促進健康代謝物的釋放來進一步影響微生物群。臨床觀察，肺癌患者尤其是小細胞肺癌能分泌大量5-HT而引起類癌綜合征，表現為支氣管痙攣、陣發性心動過速、水樣腹瀉等，提示小細胞肺癌也可導致大腸分泌功能障礙。肺在志為悲的腸道菌群依據，情志失調是腸易激綜合征的發病誘因之一，50-90%的腸易激綜合征患者存在焦慮抑郁等心理障礙，抑郁癥主要表現為悲哀、興趣喪失等，5羥色胺是重要的抗抑郁物質，約90%的5羥色胺合成和分布于腸嗜鉻細胞，而腸道菌群介導的5羥色胺釋放對抑郁癥狀的產生和發展起關鍵作用。肺合五志為憂，故腸腑疾病患者可表現為情緒的憂慮，恰也印證了中醫“悲傷肺”的理論。

5討論

綜上所述，“肺與大腸相表里”一說，確有其理論基礎，肺系疾病和大腸疾病的臨床表現也充分證明這一理論的可觀察性。從現代醫學解剖角度，肺與大腸經絡相連;以及病理生理、免疫視角理解有相關依據，生理上相輔相成，功能上相得益彰，病理上相互影響，肺病及腸，腸病及肺，肺腸同病，肺腸同治，充分證明了“肺與大腸相表里”的實證性，體現了中醫整體觀念的特點，確能為中醫臨床辨證診斷及處方用藥提供思路及方法。