多發性創傷的急診護理研究

萬書文 齊雪靜 施翩

摘要：現代創傷中多發傷發生率高，病情嚴重，為了提高正確的診斷率和搶救成功率、降低傷殘率和病死率、預防并發癥的發生，在搶救、分析典型病例的基礎上，總結臨床工作，制定和實施了急救系列護理，為急救診斷、治療及進一步的專科處理提供了很好的保證。

關鍵詞：多發性創傷;急救;護理

隨著現代經濟的快速發展，交通事故頻發、礦井礦難、高層建筑墜落等原因引起的創傷日漸增多，而其中對傷員生命威脅最大的傷型為多發性創傷[1-2]。多發傷是指在同一傷因打擊下，人體同時或相繼有2個以上解剖部位或臟器受到嚴重創傷。因其傷情重、變化快、常伴嚴重休克，缺氧等，若不及時救治，常致殘疾甚至死亡。因此，早期救治對于創傷，尤其是多發傷是搶救成功的關鍵。

1 臨床特點

第一死亡高峰：傷后數分鐘內為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創傷或心臟、主動脈破裂或大血管撕裂，往往來不及搶救。

第二死亡高峰：傷后6～8小時，稱為搶救的“黃金時間”。死亡原因主要為腦內、硬膜下及硬膜外血腫，血氣胸，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多發性大出血。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。

第三死亡高峰：傷后數日至數周。死亡原因為嚴重的感染合并各種并發癥及多器官功能衰竭。

2 病理生理改變

2.1 機體處于應激狀態

多發傷對機體是一種強烈的，有害的刺激，致使機體產生了一系列的神經、內分泌變化，心率加快，心肌收縮加強，心排量增加，外周血管收縮以保證冠狀動脈和腦血管的循環血量。胰高血糖素分泌的增加，使機體呈現高血糖，生長激素分泌增加，促進了脂肪的分解。抗利尿激素和醛固酮分泌增加。β-內腓肽合成增加，可產生鎮痛和降血壓作用。

2.2 機體呈高代謝率

高血糖、脂肪動員分解加強、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強，合成減少，機體呈現負氮平衡。

3 早期診斷

3.1 迅速判斷傷員有無威脅生命的征象

首先應對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意傷員神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據這些征象，立即給予有效緊急救護措施。

3.2 迅速進行全面檢查

3.2.1 病史采集

根據受傷機制、有無昏迷史可以大致了解病人受傷情形，然后多途徑，多方法了解病人受傷細節，準確詳細。

3.2.2 診斷

先處理后診斷、邊處理邊診斷;可迅速致死而又可逆轉的嚴重情況先處理。充分了解傷情，可用擠壓傷的“CRASH—PLAN”，即（C—循環、R—呼吸、A—腹部、S—脊柱、H—頭顱、P—盆腔、L—四肢、A—動脈、N—神經）檢診順序，進行全面的檢查，必要時進行重復檢查。針對致命的問題，采取邊搶救邊診斷的原則。

3.3 化驗及特殊檢查

首先應用簡單可靠的檢查，如立即檢查血常規、血型及交叉配血，進行胸腔穿刺、腹腔穿刺。如果傷員全面情況允許，則進行B超、X線，CT等檢查;如果病情危重，應盡量床前進行各項檢查。

3.4 多發傷傷情再審定

多發傷是一種動態損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯，因此，初期檢查結論是不全面的，必須進行動態觀察和再審定。重點注意：腹膜后臟器損傷、隱性大出血、繼發顱腦、胸腹后出血。

4 手術順序及方式

4.1 顱腦傷為主的多發傷

顱腦傷重于合并傷時，應先做顱腦手術減壓，再處理合并傷;合并傷重于顱腦傷時，應先做合并傷手術救命，再處理顱腦傷;二者都重時，可分組同時進行手術。

4.2 胸部外傷為主的多發傷

胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填寒、持續性胸腔出血、膈肌大破裂時，應優先手術;胸腹聯合傷時，先行氣管插管或開胸解除呼吸循環障礙，再施行剖腹探查術。

4.3 腹部外傷為主的多發傷

若有肝脾破裂及大血管損傷，應優先手術探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理;腹、背或臀部同時受傷時，如有嚴重活動性出血，應先清創止血，再做別的部位手術。

4.4 頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴重外傷

應分組進行手術，原則上優先處理腦、胸、腹危機生命的嚴重損傷，然后由第二手術組進行骨折復位內固定、血管修復術及肌腱、神經修復術等四肢傷的手術。

4.5 緊急情況下在急救室就地手術指征

顱腦外傷出現一側或雙側瞳孔散大，呼吸出現鼾聲者;胸、腹腔內臟損傷大出血，經搶救后血壓不升或升后復降者;心臟外傷，心包填塞;骨盆骨折，伴有多發傷，不能搬動，腹膜后血腫增大，重度休克，需要緊急手術止血者;嚴重多發傷，搶救中心臟驟然停搏，胸外心臟按壓無效，需要開胸按壓者。

手術后的監測與處理嚴重多發傷手術后，必須進行嚴密監測和積極支持各臟器的功能，應送入ICU病房，進行全面監測和分析治療，防止嚴重并發癥的發生，尤其是感染和MODS。

5 急救護理

搶救人員到達事發現場后，應使傷員迅速、安全撤離危險環境，排除可以繼續造成傷害的可能。首先進行呼吸道管理，清除異物或分泌物、嘔吐物，開放氣道;迅速建立有效地靜脈通道和抗休克治療;立即控制明顯的外出血，應用局部加壓包扎，指壓止血、填塞止血等，或應用止血帶或休克褲以達到減少出血的效果;若傷口有外露的骨折端、肌肉、內臟、腦組織等切勿回納入傷口內，以免加重損傷和污染;離斷的肢體用無菌包或干凈布包好，外套塑料袋，周圍置冰塊或低溫保存，盡快回院處理[3]。

多發傷的急救以維持生命，最大限度減輕創傷和防止并發癥為目的。而周密的護理觀察和迅速有效的救護措施是搶救成功與否的關鍵。急救人員能以最短的時間到達現場，迅速評估病情，實施緊急救護救措施，起到挽救病人生命、防止傷情或病勢惡化、減輕病患痛苦的積極作用。院前及院內急救的緊密結合對于評估病患病情，迅速建立靜脈通路，保護重要器官，維持基礎生命活動，為進一步救治贏得時間，提高病患生存質量。

參考文獻：

[1]容玉佩，劉侃，郭建杰，等.多發性創傷的急救護理[J].中國醫藥科學，2016，6（8）：148-150.

[2]黃方，楊麗，曹云娜.淺談多發性創傷的急救護理[J].中國保健營養旬刊，2013（3）：279-280.

[3]馮春燕，劉平，楊嬌，等.多發性創傷的急診護理[J].中國保健營養旬刊，2012（11）：204-205.