比較右美托咪定與瑞芬太尼抑制麻醉拔管期嗆咳的價值

楊帆 胡嘯玲

摘要：目的：對右美托咪定與瑞芬太尼抑制麻醉拔管期嗆咳的應用價值進行分析。方法：將醫院2017年10月-2018年10月收治行下肢全麻手術的140例患者作為研究對象，隨機數字表法分為每組70例的對照組與實驗組，兩組均采用相同麻醉用藥方案。在此基礎上，對照組聯合應用右美托咪定，實驗組聯合應用瑞芬太尼來抑制拔管期嗆咳，并對比兩組患者在拔管期的嗆咳反應發生情況及拔管時間、蘇醒時間等指標。結果：實驗組拔管期嗆咳反應發生率5.71%（4/70），顯著低于對照組21.43%（15/70），且實驗組嗆咳反應嚴重程度低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組在拔管時間、呼吸恢復時間、蘇醒時間、OAA/S評分等指標并無組間比較差異（P>0.05）。結論：瑞芬太尼靶控輸注對抑制拔管期嗆咳的效果優于右美托咪定，對實現患者的平穩快速蘇醒有顯著作用，認為可以優先選擇。

關鍵詞：右美托咪定;瑞芬太尼;拔管期;嗆咳反應;抑制效果

中圖分類號：R971.2.文獻標識碼：B 文章編號：2096-5249（2019）04-178-002

全麻手術患者拔管期發生嗆咳反應在臨床比較常見，嗆咳嚴重會引患者血壓升高、術后躁動、傷口裂開滲血等，影響手術效果及預后。有研究認為，對于拔管期嗆咳反應，可通過在麻醉蘇醒期合理應用麻醉藥物與麻醉技術來緩解，例如臨床常用的利多卡因、瑞芬太尼、右美托咪定、血管擴張劑和B受體阻滯劑等，可起到穩定血流動力學，改善應激狀態的作用，從而預防或減少拔管期嗆咳。但臨床抑制拔管期嗆咳的藥物較多且雜，不同藥物之間的優劣勢如何也各有說法，目前尚無統一定論。文章現遵循前瞻性研究原則，選擇醫院近年來收治140例全麻下肢手術患者，隨機法分為兩組，并分別應用右美托咪定與瑞芬太尼來抑制麻醉拔管期嗆咳，現將不同用藥方案對拔管期嗆咳的抑制效果作如下報道。

1對象與方法

1.1研究對象在2017年10月-2018年10月這一時間范圍內選擇140例于我院進行下肢手術的患者。按照隨機數字表法分為兩組，均70例。對照組男女比例38：32，平均年齡（43.7±6.13）歲，體重（57.g+8.05）kg，手術時間（251±22.30）min。實驗組男女比例41：29，平均年齡（44.Z+7.35）歲，體重（57.4±8.85）kg，手術時間（248±23.50）min（1）納入指標：接受全麻手術;70歲以下的成人患者;ASA分級I-II;術前有良好依從性，溝通理解能力正常。（2）排除指標：術前合并呼吸功能、肝腎功能、心血管疾病者;有抗精神類藥物、血管活性藥物濫用史者。本研究獲科患者及家屬的知情同意與簽字確認，經醫院醫學倫理委員會的批準。兩組患者的基礎資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患者在麻醉手術前需完善實驗室檢查指標，全面了解既往病史與現有病史，綜合評估患者情況，避免存在麻醉危險因素，向患者及其家屬告知麻醉中可能存在的風險問題，獲得患者的同意與配合，全麻手術前1天22：00后叮囑患者禁食禁水。

手術當天，入室后常規方法開放患者外周靜脈通道，常規監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等指標，予以地塞米松等藥物預防術后惡心嘔吐，接著采用咪唑安定+丙泊酚+瑞芬太尼+順式阿曲庫胺麻醉誘導。觀察待患者肌肉松弛，麻醉起效后，經口氣管插管機械通氣。術中根據生命體征指標合理調節丙泊酚血漿靶濃度（2.5～4.5ug/ml），設置瑞芬太尼血漿靶濃度為4.0～6.0ng/ml，根據術中實際需求追加肌松藥物。（1）在手術結束前10min時，對照組立刻停用瑞芬太尼靶控輸注，同時應用右美托咪定0.5pg/kg稀釋到10ml（臨床單次用量至少為0.5ug/kg），在10min之內泵注完畢;（2）實驗組則將瑞芬太尼血漿靶濃度設置在2.0ng/L繼續輸注至拔管結束。手術完畢后立即予以吸除口咽部分泌物，觀察患者能夠自行睜眼，且自主呼吸恢復后，喚之睜眼并能完成指令性動作時停止泵注并拔除氣管導管，予以面罩吸氧，觀察鼻導管吸氧氧飽和度穩定維持在90%以上時，送回病房。

1.3觀察指標（1）拔管期嗆咳反應：采用1-4分評分制，1分為拔管期五嗆咳，2分為拔管期有1-2次的輕度嗆咳，3分為拔管期有3-4次的中度嗆咳，4分為拔管期有超過5次的重度嗆咳。（2）拔管后警覺鎮靜度（OAA/S）評分：采用5-1分降級評分制，5分為完全清醒，正常呼名的迅速反應，4次為清醒，呼名有輕度遲鈍，如此類推，1分則為拔管后輕推、輕拍時無反應。（3）其他指標：對兩組患者的拔管時間（從停麻醉藥至能完成指令性動作并拔管）、呼吸恢復時間（從停麻醉藥至正常呼吸）、蘇醒時間（從停麻醉藥至呼喚能睜眼）、咽痛VAS評分等指標進行統計記錄。咽痛評分采用0-10分評分制，0分表示無痛，如此遞增，10分表示十分疼痛，拔管后讓患者自己根據疼痛程度選擇以合適數字。

1.4統計學處理采用SPSS 18.0軟件分析數據，用（x±s）表述計量資料，用%表述計數資料，分別采用x與t檢驗，統計學差異用P<0.05表示。

2結果

2.1兩組嗆咳反應發生情況比較實驗組拔管期嗆咳反應嚴重程度，嗆咳發生率均低于對照組，差異比較有統計學意義（P<0.05），表1示。

2.2兩組拔管指標比較 實驗組拔管時間、呼吸恢復時間、蘇能時間等指標稍低于對照組，但組間比較無明顯差異（P>0.05），表2示。

2.3兩組咽痛評分比較實驗組咽痛視覺模擬評分平均在（0.8±0.52）分，明顯低于對照組咽痛評分（1.2±0.65）分，差異比較具有統計學意義（t=4.020，P=001）。

3討論

全麻手術患者在圍手術期出現應激反應的概率非常大，常見如嗆咳、寒戰、惡心嘔吐、躁動等，對患者術后恢復會帶來一定程度的影響，因此臨床對手術治療患者，需早期尋求各種有效干預方法，來減少這些應激反應的出現。其中，拔管期嗆咳反應屬于圍術期發生率較高的應激反應，嚴重的嗆咳容易導致手術傷口開裂滲血，血壓升高等，必須給予有效方法抑制嗆咳反應。

目前有大量研究表明，靜脈注射阿片類藥物、血管擴張劑和B受體阻滯劑、局部麻醉劑等來預防等，對改善拔管期嗆咳所致的心血管并發癥有較好效果。臨床現下常用的嗆咳抑制藥物有右美托咪定、瑞芬太尼等。其中，右美托咪定是腎上腺素能激動劑的一種，有鎮痛、鎮靜的作用，且能夠抑制交感神經活性，不會導致呼吸抑制，臨床通常在全麻手術患者手術結束前10min應用右美托咪定來抑制拔管期嗆咳。但通過實踐發現，單次應用右美托咪定，相較于繼續泵注小劑量瑞芬太尼并不能有效抑制嗆咳，這可能是因為單次用藥很難達到一定血藥濃度有關。而瑞芬太尼作為阿片類藥物的一種，具有可控性強、效價強、代謝快等特點，全麻手術患者術中予以瑞芬太尼麻醉，并在手術結束前10min持續予以小劑量瑞芬太尼靶控輸注至拔管結束，可使患者從深度鎮靜鎮痛、呼吸抑制的狀態平穩轉變至可喚醒、相對鎮靜、咳嗽反射降低的狀態，有效抑制氣管導管刺激，從而起到降低拔管期嗆咳的作用。本次實驗顯示，術后持續泵注瑞芬太尼（血漿靶濃度2.0ng/ml）與手術結束前10min內快速泵入0.5ug/kg的右美托咪定相比，瑞芬太尼對改善拔管期嗆咳反應的效果更佳，且呼吸恢復時間、麻醉蘇醒時間、拔管時間更短，進一步證實了該藥的應用價值。

綜上所述，在抑制全麻手術后拔管期嗆咳、加快患者平穩蘇醒方面，瑞芬太尼靶控輸注的效果優于右美托咪定注射，可考慮在臨床上優先選擇。