膽囊結石合并膽總管結石的微創(chuàng)治療進展

梁家寧

摘要：膽囊結石合并膽總管結石具有發(fā)病率較高的特點，目前臨床多通過手術方式進行治療。近年來隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及手術器械的進步與完善，肝膽結石的治療也迎來對了新的發(fā)展，應用微創(chuàng)技術對疾病進行治療以其創(chuàng)傷小、術后恢復快、可重復手術等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)手術方式成為治療膽囊結石合并膽總管結石的重要手段并獲得了較好的治療效果。本文現就膽囊結石合并膽總管結石的微創(chuàng)治療進展綜述如下。

關鍵詞：膽囊結石合并膽總管結石;微創(chuàng)治療;治療進展

中圖分類號：R657.4 文獻標識碼：B 文章編號：2096-5249（2019）04-225-002

近年來研究報告指出，膽總管結石發(fā)病率約占膽總管疾病總發(fā)病率10%-14%，而膽總管結石患者中約有10%-20%患者合并膽囊結石。膽囊結石合并膽總管結石患者發(fā)病后若不及時接受治療易引起繼發(fā)性感染甚至可能引發(fā)膽管炎、膽絞痛、胰腺炎等并發(fā)癥，不僅給患者造成痛苦，更對其生命造成威脅。目前臨床治療膽囊結石合并膽總管結石的方式較多，臨床效果各有利弊且對手術方式的選擇及治療效果尚未形成統(tǒng)一結論。現就微創(chuàng)手術主要三種手術方式進行分析如下：

1腹腔鏡下膽囊切除術及膽總管探查取石術（LC+LCDE）該術式是在完全腹腔鏡下進行膽囊切除術后通過膽道鏡或應用取石鉗、單管加壓沖洗等方式對膽總管進行探查取石。研究人員發(fā)現，該方式可縮短手術操作時間并減少術中出血量，加快患者術后首次排氣速度與排便時間，是一種安全、有效的治療方式。與其他微創(chuàng)治療方式相比可在一次手術中完成對膽囊與膽總管結石的去除工作，手術成功率高且不對十二指腸乳頭括約肌造成損傷。但該術式需切開膽總管壁，增加了術后膽道狹窄、膽漏及結石復發(fā)等風險;術后留置T管可能導致大量膽汁丟失，若放置時間過長可進一步引發(fā)膽總管結石、感染、膽管出血等，對患者生活質量造成影響。2腹腔鏡下經膽囊管取石術（LTCBDE）該手術過程中無需將膽總管切開，可避免發(fā)生膽汁漏及相關并發(fā)癥，減少膽總管狹窄的誘因并降低結石復發(fā)概率，對促進患者術后膽道恢復正常生理功能及系統(tǒng)完整性具有積極意義。另外，由于該方式基本不放置T管，因此可顯著提升安全性。但該術式受患者結石與膽囊管解剖因素的限制，對手術操作人員要求較高。與LCBDE相比，該方式主要通過膽囊管將結石取出并利用膽管造影輔助無需留置T管。對膽囊結石合并單管結石患者來說，選擇經膽囊管治療能夠充分利用膽囊管，與LCBDE術后留置T管比較可避免切開膽總管，手術更具有微創(chuàng)性與安全性。

3腹腔鏡膽囊切除術（LC）+內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）早在20世紀60年代已有研究人員最先報道了ERCP的應用情況。隨著ERCP技術的不斷發(fā)展與完善，聯合LC與ERCP對膽囊結石合并膽總管結石已廣泛應用至臨床當中。主要包括術前、術中ERCP聯合LC及LC+ERCP。目前最常用的以術前ERCP+LC為主。患者先行ERCP進行膽總管去取石后若未見相關并發(fā)癥則可在72小時候行LC術。該術式優(yōu)勢在于取石成功率較高，術前進行ERCP可避免切開膽總管，術后可無需留置T管有助于幫助患者減輕痛苦。但ERCP需切開括約肌，這可能導致Oddi括約肌功能受損，引發(fā)反流性膽管炎、壺腹部狹窄等遠期并發(fā)癥，不利于患者長期預后情況;另外，整個手術為兩個分開獨立的過程，因此手術花費較多且住院時間較長。

4 LC+LCBDE近年來臨床發(fā)現，LC+LCBDE較ERCP+LC可獲得更加良好的效果且治療費用較低，術后結石復發(fā)率較低。（1）LC+膽總管切開取石+T管引流術膽管切開取石這一過程可能會導致膽管壁損傷、十二指腸乳頭水腫及殘留膽泥及炎性滲出物引發(fā)膽管內壓力升高，因此多在切開取石后放置T管引流，不僅有助于降低膽道壓力，更可降低膽漏發(fā)生概率。但臨床發(fā)現，長期放置T管可能引發(fā)水電解質紊亂、膽漏及局部疼痛，拔除T管可能引發(fā)膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦，更對其預后及生活質量造成嚴重影響。（2）LC+膽總管切開取石+膽總管一期縫合術該方式可在一定程度上避免由于留置T管引發(fā)的并發(fā)癥。相關研究發(fā)現，不放置引流管行一期縫合其療效與放置T型管無顯著差異，術后膽漏發(fā)生率約在1.4%-5.1%左右，患者術后恢復速度快且住院時間較短。另外，應用膽管內支架也可作為LCBDE的一種有效引流方式。研究人員發(fā)現，膽總管結石取凈后放置支架可縮短患者住院時間，有助于幫助患者在較短時間內恢復正常活動且不增加術后并發(fā)癥發(fā)生概率。

5內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）聯合LC 該方式目前己發(fā)展應用30年之久，是較為安全、成熟的技術之一。EST聯合LC可分為同期治療與階梯治療。同期治療LC可一次性解決膽囊結石合并膽總管結石的問題，無需進行二次手術，若手術失敗需及時轉為開腹手術治療可顯著降低膽總管結石的復發(fā)概率。但該方式存在麻醉時間延長、腸脹氣等問題，對手術操作技術后效果存在一定影響。階梯治療是臨床上應用較廣泛的治療方式，即膽總管結石患者在內鏡治療后，膽囊結石通過腹腔鏡治遼。該方式治療效果與開腹手術類似，但創(chuàng)傷較開腹手術更小。但應用該方式患者需接受不低于2次的有創(chuàng)操作。在一定程度上延長了患者的治療時間，另外，在等候LC手術時膽囊結石可能再次進入膽道。另外，該手術可能還受到膽囊結石大小的影響，較大的結石無法應用該方式治療甚至可能對十二指腸括約肌造成損傷。

6三鏡聯合療法該方式是指聯合十二指腸內鏡、腹腔鏡及膽道鏡取石術共同治療疾病。術前可在十二指腸內鏡下進行鼻膽管引流（ENBD），手術過程中在腹腔鏡或膽道鏡下完成LC、LCDE及膽總管一期的縫合工作。近年來該手術多應用于ERCP成功但取石失敗，應用ENBD并在后期行LC及LCDE的患者。三鏡聯合的優(yōu)勢在于可避免EST對十二指腸乳頭括約肌造成的損傷，可保留括約肌功能;同時，可避免留置T管并保持膽總管完整性，有助于患者術后恢復。但該手術需涉及到十二指腸內鏡、腹腔鏡、膽道鏡的應用，因此對手術操作人員技術要求較高。

目前，隨著微創(chuàng)手術方式的增多，在治療疾病方面也均有其利弊，在選擇手術方案時應根據患者生理條件、結石的大小與數量、膽囊及膽總管的解剖特點及臨床醫(yī)生技術水平合理安排手術。相信隨著微創(chuàng)設備的不斷完善及微創(chuàng)治療理念的推廣，將進一步提高微創(chuàng)手術治療的成功概率并最大程度的避免并發(fā)癥發(fā)生，更好的為患者治療疾病。