食管癌放射治療進展綜述

李賡 高健全

摘要：食管癌是惡性腫瘤，具有較高的致死率。現階段，臨床治療食管癌的主要方法就是放射治療、靶向治療、手術治療與化學治療。特別是放射治療方法，其作用十分關鍵。由于食管癌早期臨床表現并不明顯，很多患者在發現的時候，病情已是中重度期，難以采用手術進行治療。如果是晚期食管癌的患者，受諸多因素影響或者是不同意手術，則應選擇使用局部放療的方式。基于此，文章將食管癌作為主要研究對象，重點闡述放射治療的研究進展，希望有所幫助。

關鍵詞：食管癌;放射治療;研究進展

中圖分類號：R73.文獻標識碼：A 文章編號：2096-5249（2019）04-231-003

食管癌屬于惡性腫瘤，原發食管黏膜上皮，同樣也是消化道的惡性腫瘤。在臨床治療食管癌的過程中，放射治療始終占據重要地位。近年來，基于放療技術的快速發展，精確放療取得理想的成就，定位、計劃與治療都十分精確，一定程度上推動了食管癌放療工作的開展。由此可見，深入研究并分析食管癌放射治療進展具有一定的現實意義。

1判斷食管癌分期的方法

1.1食管吞鋇造影檢查通過食管吞鋇造影方式，可以將食管癌征象直接顯示出來。一般來講，如果患者是食管癌早期，那么具體的造影表現就是黏膜皺襞呈現增粗與中斷的狀態，同時還存在小的充盈缺損與淺在龕影。如果患者是中晚期食管癌，那么具體的造影表現為不規則充盈缺損亦或是龕影，而且病變段的食管是僵硬狀態。

1.2.CT檢查現階段，開展食管癌臨床治療的過程中，CT檢查始終是最常見的輔助檢查方法。由于CT的成像速度快且十分清晰，所以在診斷食管癌分期方面得到了廣泛應用。通過對CT的合理運用，診斷食管癌的原發灶，需對食管壁的厚度進行測量，一般情況下，食管壁增厚超過3毫米就可以當做診斷的標準。借助CT檢查方式判斷陽性淋巴結，則要對淋巴結大小進行測量，而具體的診斷標準就是淋巴結的最小徑超過1厘米。根據回顧性分析發現，通過CT圖像對分期進行診斷，需要比對影像分析結果和術后病理狀況，而原發灶分期的準確幾率超過85%，對陽性淋巴結診斷的準確程度超過78%。由此可見，僅根據淋巴結的最小徑，將其當做診斷陽性的標準，準確幾率并不高，但假陽性與假陰性診斷幾率偏高。需要注意的是，食管癌患者在接受放療治療以后，早期療效一般不會通過腫瘤大小改變表現出來，所以使得CT檢查應用的可行性受到限制，難以在早期療效評價方面發揮作用。

1.3核磁共振成像檢查核磁共振成像是影像檢查的主要方式，無輻射而且無創，由于成像序列相對較多且成像涵蓋多個參數與角度，分辨軟組織的幾率也相對較高，所以也被普遍應用在臨床診斷中。然而，常規的T1與T2加權像磁共振檢查在判斷陽性淋巴結方面，實際的特異性和敏感性相對較低。近年來，基于不同類別高新技術的快速發展，核磁共振彌散加權成像技術被成功研發。此技術屬于全新功能成像技術，能夠對分子亦或是細胞內的腫瘤組織改變予以發現，特別是水分子運動。在細胞膜、纖維與大分子影響，加之布朗運動約束，對組織內水分子的擴散運動進行觀察，就可以對組織細胞的密度進行合理測量，對功能與結構改變充分反應出來。以ADC數值為主要參考依據獲取定性與定量信息，在對腫瘤分期、大小以及治療反應評價等多個方面，能夠將磁共振彌散加權成像的優勢充分發揮出來。在301個淋巴結檢查診斷中發現，將磁共振彌散加權成像技術應用于其中，在判定陽性淋巴結方面的準確程度達到了91%，也就是說，陽性淋巴結診斷中合理采用磁共振彌散加權成像技術可行性較強。患者在接受放療與化療治療的基礎上，腫瘤細胞就會隨之凋亡，而腫瘤組織的密度也會不斷降低，同時組織內部的水分子會不斷擴散并增加，直接提高了ADC數值。貫徹落實動物實驗的過程中，同樣證實經過化療與放療后，ADC數值會不斷提高，且升高的時間要遠遠比形態學的改變要早。也就是說，在評估療效并判斷預后的過程中，應用磁共振彌散加權成像技術的參考價值較高。

2食管癌放射治療方式

2.1術前放療方式受解剖位置因素影響，食管癌很容易對周邊氣管、支氣管以及大血管等諸多組織造成侵犯，增加淋巴結轉移的幾率，所以單純采用手術治療方式的效果差強人意，手術的切除率也不高，很容易病情復發。為此，在術前接受放射治療從理論層面分析可以使腫塊體積不斷減小，且腫瘤相對于周邊組織浸潤程度會不斷緩解，局部的復發幾率也不高，一定程度上增強了手術治療的療效。根據臨床實驗研究發現，晚期食管癌患者采用單純的手術治療與術前放射治療、手術治療相互結合的方式，后者臨床治療效果遠遠超過單純手術治療效果。在我國研究領域中，對食管癌術前放射治療療效進行了分析并得出結論，術前放射治療的手術切除效果與一年生存率的優勢明顯，但是手術病死幾率與并發癥發生幾率方面的優勢并不顯著，甚至會增加并發癥的發生幾率。總的來講，術前放射化療在優化手術切除幾率方面的效果理想，使局部復發率下降，但是也會提高并發癥發生的幾率，在遠期生存率優化方面的效果尚未明確，所以并不推薦在術前采用單純的放射治療方法。

2.2術前放化療方式如果是局部晚期食管癌患者，采用術前放化療的治療方式，可以在放化療同步治療的同時發揮抗腫瘤的作用，對腫瘤細胞進行殺滅，使得手術的難度與死亡風險不斷下降。現階段，根據臨床實驗研究結果表明，食管癌患者在術前采用放化療具有一定的優勢，特別是在鱗癌亦或是腺癌方面，手術的死亡風險顯著下降。患者在術前接受放化療與單純接受手術相比，食管癌患者生存質量與時間均具有顯著優勢。以食管癌患者為研究對象，分成同步放化療治療與手術治療兩組，根據試驗結果發現，術前放化療的療效更明顯。由于此研究食管癌患者大部分是鱗癌，所以在臨床治療鱗癌方面的價值突出。

2.3術后放射治療方式因食管的解剖位置相對復雜，所以僅依靠手術治療方式發生腫瘤殘留的幾率較高，而且淋巴結的復發轉移也十分常見。通過術后放射治療的方式，可以使局部復發的風險下降，進一步優化臨床治療效果。根據生存分析結果發現，術后放射治療可以使Ⅲ期食管癌患者的生存幾率提高，但是在II期食管癌患者生存質量提升方面的效果并不明顯。

2.4術后放化療方式如果是局部晚期食管癌患者，在接受手術治療以后，采用術后放射治療的方式可以使疾病復發幾率下降，同時優化生存質量。但是，放射治療屬于局部性治療方式，食管癌卻是全身性疾病，將放射治療與化療相互聯合，在改善臨床治療效果方面仍有待考究。根據當前研究成果分析，術后放化療在治療局部晚期食管癌患者方面的療效顯著，但是并不具備大量樣本的臨床驗證，而且化療用藥等相關技術參數仍有待統一。

3食管癌放射治療的全新技術

3.1同期放化療治療固定真空袋體位，并通過CT模擬定位設計的基礎上，合理制定放療計劃。總劑量大體腫瘤靶區為60-66Gy，而分次的劑量則控制在1.8-2.0Gy之間。患者每天接受一次放療，每周五天。在放療同時，應予順鉑80mg/m2±5-FU750.mg/m2方案同期化療。具體的時間為放療的第1天與第22天，并于化療之前半小時使用5羥色胺類的藥物，以減少患者出現嘔吐癥狀。

3.2調強適形放射治療 調強適形放射治療在劑量學層面最突出的優勢就是能夠確保正常組織與危及器官受照劑量明顯減少。所以，調強適形放射治療的應用能夠避免放療晚期出現的不良反應，而且安全提量效果理想，使得腫瘤局控幾率不斷提高。另外，調強適形放射治療不僅可以使危及器官受照劑量降低，實現靶區劑量的提高，同樣也能夠達到腫瘤高復發區域同步加量的目標。根據相關研究調查結果發現，調強適形放射治療靶區適形度明顯比三維適形治療優化，而且調強適形放射治療可以使脊髓平均受照劑量與最大受照劑量減少。

3.3圖像引導放射治療 采用圖像引導放射治療，就是有效融合加速器和影像設備，對擺位后治療之前的圖像進行獲取。隨后，要將此圖像和參考圖像配準，以保證放療醫師對靶區移動進行適當地調整。這種放射治療技術基于3D-CRT技術發展，以二維成像模式和三維成像模式為主要方式。通常情況下，初始次數放療之前，對錐形束CT進行合理利用并加以測量，根據測量的結果發現，患者在放療之前測量錐形束CT，能夠對存在的誤差進行有效地糾正，使計劃靶區的外擴范圍不斷減小。采用圖像引導放射治療技術進行放療治療以后，1-2年都不會出現程度嚴重的放療副反應。

3.4三維適形放療 三維適形放療技術可以通過冠狀面、矢狀面和橫斷面中準確分離腫瘤組織與正常組織，不斷提高靶向照射劑量，有效地降低正常組織與器官高劑量照射風險系數。根據相關研究成果發現，三維適形放療技術可以在精確定位、計劃與治療的基礎上，不斷提升靶區劑量與照射的均一程度，而且周邊的正常組織受量會不斷下降，降低正常組織發生不良反應的幾率。但是，針對上段食管癌放療而言，因食管會沿著人體的縱軸方向深度發生改變，靶區和脊髓之間的聯系緊密，所以適形放療技技術在靶區劑量均勻性方面仍有待完善。

4食管癌靶區的勾畫研究

4.1.GTV GTV，具體指的就是臨床靶區，集中表現為陽性淋巴結與腫瘤區。在判定腫瘤邊界與陽性淋巴結的過程中，要對輔助檢查技術加以利用。所以，必須要科學合理地運用多種檢查技術，而并非僅依賴某一種影像技術。結合CT片及食管吞鋇所顯示出來的食管原發腫瘤全位大小就是GTV，即食管原發病灶。

4.2.CTV在CTV中主要包括了原發病灶與所需治療亞臨床病灶，但當前在勾畫范圍方面尚未統一。CTV以大體腫瘤范圍定義在CTV四周均外放0.8cm，外放后將解剖屏障在內時需要調整，病變上下各外放5cm，即可對大多數亞臨床病灶覆蓋，然而在賁門外的近端位置應當外擴3厘米，而在賁門外的遠端位置應當外擴5厘米，才能夠確保對大部分亞臨床病灶進行覆蓋。現階段，在勾畫前淋巴結方面始終存在較多的爭議，集中表現在累及野照射亦或是淋巴引流區的預防照射方面。但是，更多學者傾向于累及野照射。在臨床診斷與治療的過程中，放射治療方案的制定一定要綜合考慮腫瘤的大小、分期以及分化程度，以保證CTV范圍制定的合理性，確保局控率得以提高，盡量規避放療帶來的副反應。

5結論

綜上所述，放射治療是食管癌臨床治療的主要路徑。伴隨現代醫學的精準化發展，放射治療的精準技術也需要實現全面發展。在大量放療技術的發展基礎上，精準放療損傷正常組織的程度顯著減少，而且放療副反應也比常規治療方式低，一定程度上提高了患者的生活質量水平。但仍需注意的是，當前放療治療療效仍有待提高，準確地確定靶區范圍，對腫瘤分期進行明確，制定科學合理的放療計劃，都是亟待解決的問題。只有給予高度重視，才能夠進一步促進食管癌放射治療工作的開展。