神經外科ICU加強靜脈導管相關性靜脈炎的質量控制管理的研究進展

唐莉

摘要：為對靜脈輸液通路靜脈炎的發生率加強監管和目標管理，提高護理質量監測指標，建立完善靜脈導管相關性靜脈炎的管理體制，持續質量改進，有效預防及減少靜脈炎的發生率，從預防和治療多角度綜述了靜脈導管相關性靜脈炎的質量控制管理。

關鍵詞：神經外科;ICU;靜脈導管;靜脈炎

中圖分類號：R543.6 文獻標識碼：A 文章編號：2096-5249（2019）04-235-002

靜脈導管相關性靜脈炎是靜脈輸液治療中最常見的并發癥，其主要是由于同一根靜脈反復多次穿刺或輸入濃度較高、刺激性較強的藥物或靜脈內留置刺激性較大的塑料管時間太長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應。另外藥液的溫度及理化性質對血管也是一種刺激。經大量臨床研究制定出如此完善的預防與控制靜脈炎的操作流程和工作規范后，我科靜脈炎的發生率仍無明顯降低，在預防與控制靜脈炎的操作流程和工作規范的基礎上，對靜脈輸液通路靜脈炎的發生率加強監管和目標管理，提高護理質量監測指標，建立完善靜脈導管相關性靜脈炎的管理體制，持續質量改進，有效預防及減少靜脈炎的發生率。

1靜脈炎相關的概念

靜脈炎是指長期輸注高濃度、刺激性強的藥液或靜脈內放置刺激性較強的塑料導管時間過長，引起局部靜脈壁發生化學炎性反應，也可由于在輸液過程中未能嚴格執行無菌操作，導致局部靜脈感染。其臨床表現為沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有微寒、發熱等全身癥狀。及時觀察、早期護理干預，加強導管的護理，將病人的損傷降到最低。

2靜脈炎發生的相關因素

2.1神經外科患者由于輸注藥物種類多、濃度大、輸液量大、時間長、肢體制動及100%使用靜脈留置導管，使靜脈炎的發生率較其他科室高。特別是在神經外科重癥監護室。對重型顱腦損傷、重癥高血壓腦出血、顱內占位性病變致昏迷不醒、躁動不安的患者病程長，需要長期輸液治療。病人常需要反復多次靜脈輸入甘露醇、高滲液、抗菌藥物、高營養液等藥物。選取2013年1月-2014年1月神經外科重癥監護留置靜脈導管患者560例，患者中發生靜脈炎96例，發生率為17.1%，其中發生I度靜脈炎86例，II度7例，Ⅲ度3例。留置時間<72小時的發生率為18.97%，留置時間72-120小時的發生率為30%，留置時間≧120小時的發生率為44.44%。靜脈炎不僅加重了患者的經濟負擔，延長了住院時間，而且給患者及家屬造成了極大的痛苦。

2.2神經外科治療的特殊性：

2.2.1每日輸液次數頻繁、輸液量多神經外科患者日平均輸液次數2-3次。平均輸液量（成人）約2500.ml，且常用甘露醇。

2.2.2藥物刺激甘露醇的高滲使血管內皮細胞脫水，防御能力下降，并且刺激血管活性物質的釋放，加重血管損傷;脂肪乳是神經外科重癥患者的基本營養藥物，其濃度較高、刺激性大（靜脈輸注時易對血管產生刺激），加之液體中存在非代謝性微粒，隨藥物進入血液后易引起靜脈炎的發生;抗生素：長期大量靜脈輸入各種抗生素也是引發靜脈炎的重要原因之一;

2.2.3體位 靜脈回流緩慢和半坐臥位與下肢靜脈炎的發生密切相關。靜脈輸液應遵循避免選擇患肢和下肢血管的原則，因下肢靜脈辦多，血流慢，而患肢靜脈回流障礙，輸液時加大發生靜脈炎的可能性。

2.2.4免疫力低下 免疫力低下也是發生靜脈炎的重要因素之一。穿刺所造成的靜脈壁創傷的修復能力和對機械性刺激、化學性刺激及細菌所致局部炎癥的抗炎能力也隨之降低，在使用外周靜脈留置針時較易發生靜脈炎。

2.2.5護理人員配置嚴重不足工作負擔過重;缺乏靜脈炎相關知識;操作不規范;無菌觀念不強;缺乏責任心。

3預防和減少靜脈炎的對策

3.1嚴格執行靜脈輸液相關標準操作流程及維護標準，及早實施主動靜脈輸液，重視靜脈置管的操作流程、護理指南、無菌技術、導管的維護和管理，完善醫院感染監控管理系統，加強醫務人員的教育和培訓，靜脈導管相關性感染將得到有效的預防和控制。

3.2實施預防靜脈炎改良措施

3.2.1輸液前，給予患者溫水濕熱敷穿刺處血管，以擴張靜脈，增大穿刺成功率;使用靜脈留置針盡量選健側上肢血管輸液，常規沿著血管走向均勻涂抹喜療妥軟膏，并按摩2—3.min，以促進吸收;盡量使用側孔針頭以減少橡膠微粒;臨床配藥時要充分溶解，減少大分子結晶微粒。同時使用具有終端濾器的輸液器，減少靜脈炎的發生率。

3.2.2輸液中，嚴格巡視，防止液體滲漏;若發生液體滲漏，首選冰的呋喃西林溶液濕敷腫脹肢體，可明顯減輕疼痛，1-2.d消腫，費用低，使用方便，患者及家屬易接受;

3.2.3輸液后，留置針要用肝素封管液脈沖式封管，保證封管液充滿留置針，防止回血凝固堵塞套管引起血栓性靜脈炎。

3.2.4做到規范置管，規范維護，每班評估，專人督導，觀察留置靜脈導管局部皮膚情況，沿靜脈走向有無出現條索狀紅線，局部組織有無發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有無微寒、發熱等全身癥狀。臨床觀察發現，留置時間越長，靜脈炎發生率越高。

3.3根據藥物性質、PH值、滲透壓、濃度、醫囑調節液體滴速，密切監測藥物不良反應，了解藥物之間的相互作用，注意藥物性靜脈炎，防止藥品不良反應的發生。

3.4在輸血、血制品、強酸、強堿、強刺激、高灼傷、高滲壓藥時應單獨建立靜脈輸液通路，如條件允許最好選擇中心靜脈置管，輸注前后常規用生理鹽水沖管，稀釋局部靜脈內的殘留液，使滲透壓降低，同時采取局部熱敷，從而減輕高滲液體對局部血管的化學性刺激，降低靜脈炎的發生率。滴注化療性藥物應嚴格按醫囑調節滴速，輸入前后應用0.9%生理鹽水500mL引路穿刺和加量沖洗法較常規滴注法預防靜脈炎效果顯著。

3.5加強手衛生管理，規范更換液體操作流程。

3.6加強監管和目標管理，人人參與靜脈輸液通路相關性靜脈炎的管理，提高對靜脈輸液通路靜脈炎的重視程度，提升品質意識，提供優質、安全、高效、規范的輸液治療。

3.6.1由責任護士…-靜脈治療專業護士…-責任組長（護理二線）…-靜脈輸液質量控制小組…-護士長，建立五級監管體制。

3.6.2由責任護士填寫每日導管評估表，包括穿刺部位、導管類型、置管時間、基礎疾病、系統癥狀體征及局部癥狀體征。

3.6.3責任組長每天嚴格督導靜脈輸液相關標準操作流程及維護標準，將臨床操作中違反標準的操作及流程、引發靜脈炎的藥物及配制情況、實施有效的預防靜脈炎的改良措施，完整的做好登記記錄，發現問題及時報告靜脈輸液專業小組及護士長及時評估分析解決問題。

3.6.4發現可疑感染病例立即采集標本（保留導管者采集外周靜脈血1份、中心靜脈血1份，拔除導管者采集外周靜脈血2份、導管尖端5cm）送檢細菌培養。

3.6.5根據制定的診斷標準，結合臨床癥狀，實驗室提供的培養結果，判斷是否為CRBSI。每個季度作為一個PDCAm環，對資料進行一次整理分析，計算季度靜脈炎發生率。靜脈炎發生率=靜脈炎發生人數/同期靜脈置管總人數×100%。

3.6.6必要時請院靜脈輸液專家組專家護理會診，并對收集的資料每月進行統計分析，查找治療、護理過程中存在的引起的危險因素，找到問題所在，對檢查結果進行分析，制定出持續質量改進措施，并納入下一個PDCA循環制定系統規范的預防方案。