論醫院病歷檔案優化管理新思路

謝奕青

摘 要：在我國醫療改革不斷深入的背景下，醫院也應當積極改革病歷檔案管理模式，探索病歷檔案管理新思路，從而充分發揮出病歷檔案的利用價值，促進醫院的改革和發展。文章就此展開了討論，先是簡述了醫院病歷檔案的內容，而后結合實際分析了醫院病歷檔案管理中存在的問題，最后針對問題提出了保病歷檔案記錄的完整性、提高管理人員重視度、完善管理制度、應用信息技術四項優化措施。

關鍵詞：醫院;病歷檔案;優化管理;新思路

醫院病歷檔案記載病人的治療過程、跟蹤診斷記錄等信息，是反應醫院醫療水平的關鍵。在現行醫療改革背景下，醫院應當創新病歷檔案管理模式，做好病歷檔案的管理。

一、醫院病歷檔案的內容

醫院病歷檔案包括門診檔案、住院檔案、醫療事故檔案、死亡檔案。但部分醫院將醫療事故病歷檔案、死亡檔案作為特殊病歷檔案。門診病歷檔案、住院檔案作為常規檔案。其中門診病歷檔案包括化驗單、B超檢查報告、心電圖報告、患者病歷、治療處方等病歷。住院病歷檔案則包括觀察記錄表、化驗單、心電圖、CT、合理記錄、術前會診、手術同意書等材料。另外，就目前來看，大部分醫院雖然采用了電子檔案，但是紙質檔案仍沒有消失。也就是說，醫院病歷檔案的種類還是非常多。管理者必須要優化管理方法，將各種病歷檔案進行統一管理，才能為醫療糾紛處理、醫療保險、科研等工作提供可靠的參考資料。

二、醫院病歷檔案管理中存在的問題

結合實際來看，無論是紙質檔案還是電子檔案管理上都存在問題。首先，對紙質檔案的收集、管理不夠重視。早在電子檔案為普及之前，紙質檔案是最為常見。而且到目前為止，紙質檔案仍在使用。但紙質檔案數量比較多，且類型比較多，管理難度更大。若是不采用規范的管理方法，勢必會造成檔案丟失、損壞等問題，無法為患者之后的就診、看病提供資料。其次，電子檔案存在安全問題。計算機安全問題是無法完全杜絕的。所以，在應用電子檔案管理系統時，管理人員只能采用各種安全防護方法，提升電子檔案的安全性，避免檔案信息被泄露。第三，醫院病歷檔案不夠完善。就現有的醫療情況來看，醫護人員數量比較少，而日常的工作量非常大。這就有可能導致檔案收集不及時、信息不完善、分類錯誤等問題的發生，影響到檔案的管理質量。而且病歷檔案的種類比較多、數量龐大，更是加大了病歷檔案的管理難度，難免會出現檔案管理工作不到位的問題。第四，醫院病歷檔案管理不受重視。病歷檔案是醫療工作的基礎文件資料，理應受到醫護人員的重視。但從實際來看，部分醫護人員并沒有認真履行自身的職責，做好病歷檔案的收集、整理、上報等工作，影響到了病歷檔案的管理效率。

三、醫院病歷檔案的優化管理思路

1.確保病歷檔案記錄的完整性。病歷檔案既記錄著患者個人基本信息，也記錄著患者的診治情況。比如各項檢查結果、日常用藥情況等?？梢哉f，病歷檔案不僅僅是反映醫院醫療、護理質量的重要依據，而且也是科研、教學、醫院管理等工作不可或缺的重要資料。所以，檔案管理部門應當從病歷檔案的記錄工作開始，約束醫護人員的檔案記錄行為，保證檔案記錄的完整性、真實性。

醫護人員在日常檔案記錄中，認真記錄治療情況，確保不會遺漏實際信息。尤其是要做好病歷檔案的建立及收集工作。首先，凡是就診的病人都應建立病歷檔案，并填寫清楚病人的個人信息、病癥、治療處方等信息。對于門診病歷，相關部門還應及時收回，并核對信息、粘貼報告單序、裝入病歷袋、上架保存。對于住院病歷檔案，入、出院管理處要做好相關住院信息的填寫，在病人出院或死亡時要求主治醫師做好記錄，并統一移交給病案室。其次，應按照一定的順序排列病歷文件資料，以便后續的查詢工作。同時，給每份檔案編上序號。常見的編號方法有統一編號法、兩號集中制、兩號分開制等。其中統一編號法是指每個病人的所有病歷只采用一個索引序號;兩號集中制是指門診、住院分別按兩個系統編號。兩號分開制是指門診、住院分別編號、分別管理。最后，規范開展電子檔案、紙質檔案的收集、管理?，F今，大部分醫院都是電子檔案、紙質檔案并存的狀態。對此，為了保證病歷檔案的完整性，醫護人員還應將電子檔案打印出來，核對紙質檔案、電子檔案，確認一致后再簽字。然后，將電子檔案、紙質檔案共同存檔。這樣既能保證病歷檔案信息的完整性，也能減少電子檔案、紙質檔案不一致的情況。

2.提高檔案管理人員對病歷檔案的重視度。病歷檔案對醫護人員的個人發展、醫院的改革都非常重要。檔案管理人員應當重視病歷檔案管理工作。尤其是醫院應站在全局角度考慮病歷檔案管理工作，采取有效的管理策略，全面提升醫護人員的責任意識，保證病歷檔案管理工作的質量。

首先，可從管理制度入手，將病歷檔案管理與醫護人員的績效聯系在一起，全面提升醫護人員的病歷檔案管理積極性。其次，應加大病歷檔案管理工作重要性的宣傳力度，提升醫護人員的管理意識。比如可在醫院官網、微信公眾號、微博公眾號等交流平臺上，推送有關病歷檔案管理的小知識、方法等，不斷強化醫護人員的病歷檔案管理意識。再者，應定期開展培訓工作，切實提升醫護人員、檔案管理人員的管理能力。畢竟，隨著時代的發展，檔案管理工作方式也在不斷創新、發展。只有通過開展檔案管理培訓，才能真正提升病歷檔案管理工作的質量。再者，為了切實提高檔案管理人員對病歷檔案的重視度，醫院還應當明確醫院病歷檔案的管理主體，并落實各主體的管理職責，確保他們能依據規范開展病歷檔案管理工作。最后，各基層醫院應把病歷檔案作為促進醫院現代化建設的重要環節，將其納入到醫院發展規程中，加大人力、物力、財力的投入。同時，還應將檔案管理人員培訓工作納入到醫院人才培養計劃中，提升所有部門對病歷檔案管理工作的重視度，從而在推動醫院發展的同時帶動病歷檔案管理工作的進步。

3.完善病歷檔案管理制度。醫院管理人員還應制定完善的病歷管理制度，明晰病歷檔案管理工作的標準、流程、方法，并約束全員的病歷檔案管理行為，從而有效提升醫院病歷檔案管理工作的水平。尤其是要健全相關質量管理制度，加強病歷質量管理，實現醫院病歷檔案的全面、動態化管理，充分發揮出病歷檔案的價值。

首先，在病歷檔案管理制度中，應規定醫院需設置專門的管理部門負責病歷檔案的管理，從而為后續的醫療與工傷保險、急診留觀等工作奠定基礎。其次，要求醫生應按照相關規范書寫病歷。如果出現了意外情況，醫生應當按照規定的格式填寫病歷，不得對回收病歷進行修改。同時，醫生還應當科學裝訂病歷，并上架保存。同時，還應從制度方面入手，加大病歷檔案的書寫質量管理，減少漏寫、書序碼數、遺漏簽名等問題的出現。畢竟，疾病的進展速度非常快，只有要求醫護人員及時補全相關信息，規范書寫，才能減少醫療糾紛問題的發生，提升病歷檔案的管理質量。再者，應明確病歷檔案的查詢權限及銷毀流程。一般員工若要查詢檔案，則應先登記。若是機密檔案，則應先辦理審批手續，待審批通過后，再查詢檔案。另外，科室負責人、病區可以查詢所有檔案。另外，對于超過保管期限的病歷檔案，檔案管理人員應先編制銷毀計劃，并上報上級部門進行審批。待審批過程中，還應指派兩名檔案管理人員監督銷毀過程。最后，為了提升病歷檔案的管理質量，可成立質量管理小組，要求其按照既定的規章制度，對醫院病歷檔案管理工作進行全面管理、控制，爭取做好病歷檔案的前期、中期、末期質量管理工作。如果發現問題，則要及時解決。只有這樣才能有效提高病歷檔案管理工作的質量，將病歷檔案管理的價值充分發揮出來。

4.充分應用信息技術。在信息技術背景下，還可以充分應用信息技術，創新醫院病歷檔案管理模式。這樣既能迎合時代發展，也能切實提高病歷檔案管理工作的質量，尤其是節約人力資源。降低病歷檔案管理成本。

首先，醫院應當加大資金支持，購進檔案信息化管理所需的硬件、軟件設施。比如檔案柜、計算機、掃描儀、信息化管理系統等，從而為病歷檔案的信息化管理奠定基礎。其次，為了提升病歷檔案的安全性，在應用信息化手段管理病歷檔案時，還需采用有效的安全管理措施。比如采用防火墻技術、加密技術、檢測入侵技術等，提升管理系統的安全性?；蛘甙惭b監控系統、安全系統等，提升檔案管理工作環境的安全性。亦或者約束全員的病歷檔案管理行為，避免不良管理行為影響到管理系統的安全。再者，為了提高檔案管理人員的信息化管理水平，醫院還應當組建一支專業技術水平過硬的管理團隊。比如通過公開招聘的方式，引進既懂得計算機知識，也具有檔案管理工作經驗的專業人士。亦或是對在職檔案管理人員進行二次培訓，提升原有檔案管理人員的信息化應用水平，從而提升檔案管理工作的效率。最后，在開展病歷檔案信息化工作時，檔案管理人員還應科學處理紙質檔案與電子檔案之間的關系。一般情況，醫院會同時保存紙質檔案、電子檔案。對此，檔案管理人員在開展紙質化檔案管理工作時，應將其電子管理工作結合在一起。比如，在檔案歸檔時應一式兩份，并同時進行紙質檔案、電子檔案的整理、匯總、歸檔。需要注意的是隨著病歷檔案信息化建設的不斷完善，醫院紙質檔案數量會大幅度減少。所以，病歷檔案管理部門應采取有效的措施，保證醫院紙質化檔案逐漸向電子檔案的平穩過渡。

綜上所述，病歷檔案對我國醫療事業的進步、醫院的發展都非常重要。所以，醫院應當重視病歷檔案管理工作，從源頭上保證病歷檔案記錄的準確性，并健全病歷檔案管理制度，提升檔案管理人員的重視度。同時，還應積極采用信息技術，創新病歷檔案管理模式。

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