湖北省重點監測地區中小學生“農村義務教育學生營養改善計劃”營養干預效果評價

程茅偉 唐振輝 戴詩玙 李菁菁 龔晨睿

摘 要：目的：評價湖北省 “農村義務教育學生營養改善計劃” （簡稱“計劃”） 重點監測地區實施5年后學生的營養健康狀況。方法 ：采用自身前后對照的現場干預試驗方法，比較2012年和2016年湖北省重點監測地區恩施市重點監測學生的營養不良、貧血、維生素A和維生素D缺乏的患病狀況。結果 ：2016年學生營養正常、營養不良和超重/肥胖的檢出率分別為73.9%、9.0%、17.1%。與2012年相比，2016年學生營養狀況構成有顯著性改變，其中營養不良、營養正常檢出率分別下降了0.5、7.3個百分點，超重/肥胖上升了7.3個百分點。男生營養不良和超重/肥胖檢出率均高于女生。2016年維生素A亞臨床缺乏率、缺乏率分別為27.8%、2.2%，相對于2012年分別下降了23.9、5.9個百分點;2016年維生素D亞臨床缺乏率、缺乏率分別為61.5%、2.8%，相對于2012年分別下降了13.4、3.9個百分點，缺乏狀況構成改變均有顯著性（P<0.01）。2016年不同年齡、不同性別學生貧血檢出情況與2012年相比無顯著性改變。結論：“計劃”實施 5年后，湖北省重點監測地區中小學生的營養健康水平得到有效改善，但學生營養問題存在雙重負擔，超重/肥胖構成比例上升幅度較大;維生素A 、維生素D缺乏率大幅度下降，但仍有相當比例處于亞臨床缺乏狀態。

關鍵詞：營養狀況;農村義務教育學生營養改善計劃;中小學生

為改善我國貧困農村地區兒童營養健康狀況，2011年11月國家啟動“農村義務教育學生營養改善計劃”（以下簡稱“計劃”）試點工作，在中西部22個省的集中連片特殊困難地區的699 個縣，中央財政為農村義務教育階段學生每人每個學習日提供3元的營養膳食補助，2014年11月將補助水平提高到4元[1]。2012年，原衛生部辦公廳和教育部辦公廳聯合發布《農村義務教育學生營養改善計劃營養健康狀況監測評估工作方案（ 試行） 》（衛辦疾控發[2012]65 號），要求開展“計劃”營養健康狀況監測評估工作[2]。本文在2012—2016年監測評估相關數據基礎上，分析和討論湖北省“計劃”試點中重點監測地區中小學生的營養狀況改善效果，為做好農村學生營養改善工作提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象

2012 年9 月對湖北省26個試點縣開展常規監測，抽取其中2個縣作為重點監測縣（2012—2013年為恩施市、英山縣，2014—2016年為恩施市、長陽縣），根據學校所采取的3 種供餐模式（企業供餐、學校食堂供餐、個人家庭托餐），各隨機抽取20%～30%的小學和初中學校;每所監測學校按年級分層，以班級為單位隨機整群抽樣，從小學一年級到初中三年級，每個年級抽取1～2 個班，每班40 人左右，男、女生基本各半。在2個重點監測縣的常規監測學校中按照每類供餐模式各抽取2所小學和2所初中，作為重點監測學校。重點監測學校的學生，同時參加常規監測。監測班級和學生確定后，在監測評估期間保持相對固定，實施跟蹤監測。

本著同一地區較為穩定人群隊列有利于評估的原則，選擇湖北省2個重點監測縣（區）之一的恩施市為本研究的評估現場。為保證本次評價研究的可比性和科學性，研究中監測對象的年齡為6～15歲。共選擇了1 781名中小學生（男生909名、女生872名）;2012年和2016年監測學生分別為821、960名，其中接受了血紅蛋白測定的學生分別為681、930名學生，接受了維生素A、維生素D測定的分別為358、356名。

1.2 方法

1.2.1 研究設計 采用自身前后對照的現場干預試驗方法，以2012年監測學生營養健康水平作為對照，經過5年的營養改善“計劃”，比較2012年和2016年監測學生的身高、體重、營養不良、貧血和維生素A、維生素D缺乏的患病狀況，以綜合評價“計劃”項目的干預效果。

1.2.2 體格測量 在清晨空腹狀態下按照統一標準方法測量參加監測學生的身高和體重[3]。采用金屬立柱式身高計測量身高（精確至0.1cm），采用電子體重計或杠桿秤測量體重（精確至0.1kg）。根據身高、體重計算體質量指數（BMI）。

1.2.3 血液檢測 按標準程序采集血樣并處理后，-20℃冷鏈運輸至北京和合醫學檢驗所檢測血清維生素A（視黃醇）和血清維生素D[25（OH）D]，其中血清維生素A（視黃醇）采用高效液相色譜（HPLC）檢測，血清維生素D[25（OH）D]采用液相-串聯質譜（LC-MS /MS檢測）。采用氰化高鐵法現場直接在現場檢測血紅蛋白[4]。

1.2.4 評價標準 按照性別、年齡描述身高和體重的均數和標準差，分析評價5年前后同年齡段監測學生的增量; 營養不良按學齡兒童青少年營養不良篩查標準（WS/T 456—2014） [5]，生長遲緩是指兒童身高≤年齡別身高臨界點，消瘦是指兒童BMI≤年齡別BMI界值點，將“生長遲緩率”和“消瘦率”合計得到“營養不良率”;超重/肥胖判定采用2003年中國肥胖問題工作組推薦的分性別、年齡BMI 判定標準[6]，BMI 介于超重和肥胖界值點之間，即判定為超重; BMI 大于或等于肥胖界值點即判定為肥胖。排除營養不良及超重/肥胖，即為正常體重者。

貧血的界定以2001 年世界衛生組織（WHO）和聯合國兒童基金會制定的貧血診斷標準作為參考值，經海拔高度調整后計算貧血患病率[7]。血清維生素A營養狀況的判定標準：血清維生素A<200μg/L為缺乏;血清維生素A≥200μg/L且<300μg/L為維生素A亞臨床缺乏;血清維生素A≥300μg/L 為正常[8]。維生素D 營養狀況的判定標準：血清25（OH）D[包含25（OH） D3和25（OH） D2]<10μg/L為維生素D缺乏;血清25（OH） D≥10μg/L 且<20μg/L為維生素D亞臨床缺乏;血清25（OH） D≥20μg/L為正常[8]。

1.3 統計學分析

采用統一編制的“農村義務教育學生營養改善監測系統平臺”錄入上報所有調查數據，數據統計分析采用SPSS 22.0統計軟件。采用構成比描述分析監測學生的營養不良（生長遲緩、消瘦）、正常、超重/肥胖、貧血及維生素A、維生素D缺乏的檢出情況，采用t檢驗和χ2 檢驗對連續性變量和分類變量進行組間比較，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 身高、體重變化

與 2012年相比，2016年監測點11、15歲男生的平均身高分別增加了2.9、7.4cm，差異均有統計學意義（P值均<0.05）;10、13、15歲男生平均體重分別增加了9.4kg （P<0.01）、4.2kg （P<0.05）和6.4kg（P<0.05），9、10歲女生平均體重分別增加了4.3、4.7kg（P值均<0.05）（表1、表2）。

2.2 營養狀況構成變化

評估發現，2016年恩施市6～15歲監測學生中正常、營養不良和超重/肥胖檢出率分別為73.9%、9.0%和17.1%。與2012年相比，9～11歲營養不良率上升了1.2個百分點，12～15歲則下降了3.8個百分點;男性營養不良率下降了1.2個百分點，女性則上升了0.2個百分點（P值均<0.05）。經過5年營養改善“計劃”，2016年不同年齡、不同性別體格營養狀況變化呈現營養正常檢出率顯著下降，同時超重/肥胖率顯著上升趨勢，其中9～11歲、12～15歲、男性及女性營養狀況正常檢出率分別下降了12.7、3.9、7.8、6.6個百分點，超重/肥胖率分別上升了11.5、7.8、9.1、6.4個百分點（表 3）。

2.3 貧血和維生素A、維生素D缺乏檢出率的變化

與 2012 年相比，2016年不同年齡、不同性別貧血檢出情況與2012年相比無顯著性改變（P>0.05）（表4）。經過5年“計劃”營養干預，2016年6～8歲、9～11歲、12～15歲、男性及女性維生素A正常檢出率分別上升了19.5、46.8、19.8、31.5、29.0個百分點（P值均<0.01），2016年6～8歲、9～11歲、男性及女性維生素D正常檢出率分別上升了36.4（P<0.01）、15.6（P<0.01）、25.6（P<0.01）、7.7（P<0.05）個百分點（表5、表6）。

3 討論

湖北省26個國家級“計劃”試點項目縣（區）主要分布于鄂東、鄂西北及鄂西南貧困農村地區，其中包括1 658所小學，300所初中，共計360 649名中小學生。自2011年秋季在全省啟動“計劃”項目，湖北省各級政府投入了大量資金和人力以保障和改善貧困農村地區中小學生的營養狀況和健康水平[9-10]。本研究發現，2016 年“計劃”重點監測地區恩施市中小學男生11～、15～歲的平均身高和10～、13～、15～歲的平均體重，女生9～、10～的平均體重均較2012年同性別同年齡段學生有顯著增長，并且12～15歲學生營養不良檢出率有顯著降低?？赡芤驗檫@批學生在2012 年營養改善項目啟動時年齡為 6～10 歲，是第一批享受營養餐、接受營養改善干預的學生，說明“計劃”實施 5年后對監測地區中小學生的體格發育水平改善效果明顯，與“計劃”在廣西、青海等地取得的干預效果一致[11-12]，揭示了“計劃”實施越早，營養干預改善效果越致明顯。

2012年度“計劃”的監測評估過程中，胡小琪等[3]觀察到我國中西部貧困農村中小學生營養不良率為18.0%，超重/肥胖率為9.2%。本次調查發現，2012年恩施市重點監測學生營養不良率（9.5%）低于同期全國平均水平，超重/肥胖率（9.3%）與全國平均水平接近;與2012年相比，2016年恩施市重點監測學生超重/肥胖率檢出率的上升幅度較大（7.8個百分點），而營養不良檢出率下降幅度較小（0.5個百分點），且男生的營養不良率、超重/肥胖率均高于女生，與內蒙古、四川[13-14]等地區相關研究結論類似，提示恩施市重點監測學生營養問題存在雙重負擔，學生的總體體格營養狀況水平呈現一定程度下降，其主要由學生的超重/肥胖患病比例日益加大引起。

微量營養素缺乏是我國中小學生存在的主要營養問題，尤其是貧困農村地區，鈣、鐵、維生素A 、維生素D等微量營養素缺乏還普遍存在，制約著他們的身體健康和學習能力[9]。2012 年我國6～11歲和12～17歲農村兒童少年的貧血患病率分別為5.5%和8.1%[9]。本次調查發現，2012年恩施市重點監測學生貧血率為4.4%，與2012 年全國農村兒童少年的貧血患病平均水平接近，低于2013年全國“計劃”實施中部地區平均貧血率（11.7%）[15]。與2012年相比，2016年恩施市重點監測學生貧血率為5.3%，提示經過5年“計劃”營養干預學生貧血狀況并無顯著性改善。

嬰幼兒和兒童維生素A缺乏的發生率遠高于成人[16]。2013年度“計劃”的監測評估過程中，甘倩等[17]發現，中西部學生血清維生素A 缺乏率為3.2%，亞臨床缺乏率為29.7%。本次調查表明，2012年恩施市重點監測學生維生素A缺乏率、亞臨床缺乏率分別為8.1%、51.7%，其中亞臨床缺乏率遠高于同期全國平均水平;與2012年相比，2016年恩施市重點監測學生維生素A缺乏率（2.2%）和亞臨床缺乏率（27.8%）均有較大幅度下降，與同期湖南省“計劃”實施地區維生素A缺乏狀況相近[4];此外，2016年恩施市重點監測學生中6～8歲年齡段、男生的維生素A亞臨床缺乏率仍較高，分別為44.9%、33.3%。較高年齡段學生維生素A缺乏率較低的原因可能是學生在年齡增長的同時，攝取的食物更加多樣化，對食物的吸收利用也有所增加[17]，不同性別學生維生素A缺乏率的差異原因有待進一步探討。

經常曬太陽是人體廉價獲得充足有效的維生素D的最好來源[16]。本次調查顯示，“計劃”實施 5年后恩施市重點監測學生維生素D缺乏率和亞臨床缺乏率均得到一定程度改善，但2016年維生素D亞臨床缺乏率仍達61.5%，且隨著年齡增大維生素D 亞臨床缺乏率呈明顯升高趨勢，最高達到71.9%，女生亞臨床缺乏率（71.8%）高于男生（52.2%），造成此差異的原因可能與不同年齡段或性別生理特點有關，還是與高年齡段學生學習壓力較大或女生的戶外活動時間相對較少有關，仍有待深入研究[18]。

綜上所述，“計劃”實施 5年后湖北省重點監測地區中小學生的體格發育水平得到有效改善，但學生營養問題存在雙重負擔，學生超重/肥胖構成比例日益上升，男生營養不良和超重/肥胖問題均較女生嚴重;中小學生維生素A 、維生素D缺乏率大幅度下降，但較低年齡段、男生維生素A和較高年齡段、女生維生素D亞臨床缺乏狀態仍占較高比例。針對湖北省“計劃”重點監測學生營養改善效果情況，建議： （1）加大“計劃”實施力度，在普遍改善學生營養狀況的同時，應重點加強針對超重/肥胖的防控，并深入分析由年齡、性別所造成的差異原因，以便有的放矢的開展工作。（2）學校在日?；锸持袘獮閷W生增加深色蔬菜、水果、魚、蝦及動物肝臟類食品的供給比例，同時將較高年齡段學生和女生作為重點關注人群，鼓勵他們進行充足的戶外活動。（3）本研究中觀察到的“計劃”營養改善效果可能來源于監測學?！坝媱潯睂嵤┖蜕鐣洕l展兩部分。今后“計劃”實施效果評估亟需開展隨機對照試驗研究設計并擴大重點監測范圍，以為政府相關部門決策提供更全面、可靠的依據。

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Abstract：Objective ? To investigate the nutritional status of middle and primary school students in key monitoring region in Hubei province of China from 2012 to 2016 and to evaluate the effectiveness of the Nutrition Improvement Program for Compulsory Education Students in Rural Area （referred to as Improvement Program）.Method ? Using an anterior-posterior self-control study on the intervention experiment method，the differences of the prevalence of malnutrition，anemia，vitamin A and vitamin D deficiency from 2012 to 2016 were compared.Result ? Normal nutrition，malnutrition and overweight/obesity detection rate were 73.9%，9.0% and 17.1% respectively in 2016.Compared with 2012，there was significant difference in the nutrition composition in 2016（P<0.01），which included malnutrition，normal nutrition detection rate decreased by 0.5% and 7.3%，overweight/obesity increased by 7.3% respectively.The malnutrition and overweight/obesity detection rate in boys were higher than in girls.The subclinical lack ratio and lack ratio of vitamin A were 27.8%，2.2%，which dropped 23.9 and 5.9 percentage points respectively compared with 2012.The subclinical lack ratio and lack ratio of vitamin D were 61.5%，2.8%，which dropped 13.4 and 3.9 percentage points respectively compared with 2012.The lack ratio changes of vitamin A and vitamin D were significant（P<0.01）.There were insignificant changes in anemia detection rate for in different age and genders from 2012 to 2016（P>0.05）.Conclusion ? The students nutrition and health condition was effectively improved by means of performing after five years of implementation program in key monitoring region in Hubei province.However，in addition to the presence of malnutrition in poor areas，overweight and obesity also existed.The rising range of proportion of the composition of overweight/obesity was greater.Vitamin A and vitamin D deficiency rate both dropped substantially，but there were still significant proportion in the subclinical lack of state.In order to obtain better nutrition improvement，related departments should attach great importance to develop appropriate program implementation strategy and carry out the work targeted.

Keywords：nutrition status;National Nutrition Improvement Program for Rural Compulsory Students; primary and middle school student

（責任編輯 李婷婷）