以腰痛為主要癥狀的1例布魯菌病報道并文獻復習

何靜 李俊剛 盧洪偉 鄧仁鹿

[摘要]目的：報道1例以腰痛為主要癥狀的布魯菌病，結(jié)合文獻復習，分析其臨床表現(xiàn)。方法：收集到2018年10月入住第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院的1例布魯菌病患者的臨床資料，并以布魯菌病作為關(guān)鍵詞，分別在中國知網(wǎng)、Pubmed檢索布魯菌病病例文獻，對報道的臨床資料進行總結(jié)分析。結(jié)果：病例，男性，40歲，以腰部脹痛為主要表現(xiàn)，抗感染治療無效，行手術(shù)治療后，取出腰椎病灶組織送培養(yǎng)后確診為布魯菌病。對1980-2017年的文獻進行回顧，中國知網(wǎng)共報道布魯氏病1835例，Pubmed共報道468例，90%以上病例伴有發(fā)熱，約50%伴有多汗、關(guān)節(jié)痛、厭食等癥狀，30%左右伴有肝脾腫大，約67%有并發(fā)癥。結(jié)論：布魯菌病的臨床特征各異，容易被誤診。臨床中對常規(guī)抗感染治療效果欠佳的患者需高度警惕，早期診斷和治療是提高預后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]布魯桿菌、腰痛、發(fā)熱

[中圖分類號]R516.7 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）03-000-01

布魯菌病是由布魯桿菌引起的一種人畜共患性的感染性疾病。1887年由David Bruce首次在死者的脾臟中發(fā)現(xiàn)并分離鑒定，1905年我國首次報道該病。目前，除少數(shù)發(fā)達國家以外，布魯菌病在全球160多個國家中都有流行。現(xiàn)報道1例以腰痛為主要癥狀的布魯菌病，并復習和總結(jié)相關(guān)文獻，以期提高臨床醫(yī)師對此病的認識和診治水平。

1病史資料

患者男性，40歲，貴州水城縣人，主因“不明原因的腰部脹痛伴間斷發(fā)熱4月”人院，患者于4個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部脹痛，腰痛向雙側(cè)大腿放射，雙下肢乏力，伴間斷發(fā)熱，體溫最高達39.1°，多在午后發(fā)熱，無明顯間歇期，熱退時伴有少量出汗，上述癥狀反復出現(xiàn)。患者在當?shù)丶案浇嗉遥ù遽t(yī)院、昆明市醫(yī)院及六盤山市醫(yī)院）醫(yī)院診斷為腎結(jié)石，并反復行碎石及輸液排石治療（具體治療用藥不詳）。發(fā)熱癥狀較前緩解，但腰痛仍反復發(fā)作。后就診于第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院，門診以“腰痛原因待查”收治人院。

入院時查體：體溫38.1℃，脈搏97次/分，血壓134/91mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，自動體位，急性病容，皮膚粘膜正常，無黃染、無出血點、無蜘蛛痣、無瘀點瘀斑、無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，無頸阻，雙肺呼吸清晰，未聞及干、濕羅音。心律規(guī)則，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋緣下未捫及。脊柱外形無明顯側(cè)彎畸形，腰骶部有明顯壓痛，雙腎區(qū)有叩擊痛，雙側(cè)“4”字試驗陰性，雙下肢直腿抬高試驗陰性，神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征。

人院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細胞數(shù)目（WBC）5.98×10∧9/L、紅細胞數(shù)目（RBC）4.78×10∧12/L、血紅蛋白（HGB）132g/L、中性粒細胞百分比（Neu%）51.8%;血沉36.00mm/h↑、c反應(yīng)蛋白（CRP）13.8mg/L↑、降鈣素原測定（PCT）0.06ng/ml;肝腎功：尿素（UN）5.1mmol/L、肌酐（CI）73.6u mol/l、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）137.2IU/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AsT）84.OIU/L↑、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）131IU/L↑，類風濕因子、抗核抗體譜、抗“O”均無異常。查腰椎CT提示：腰椎退行性改變，腰3/4椎體低密度影。腰椎MRI提示：腰3/4椎體低密度影，伴周圍少量積液。給予常規(guī)臥床休息，頭孢曲松、左氧氟沙星抗感染，洛索洛芬鈉分散片止痛治療，患者腰痛癥狀無改善。再次追問病史，該患者系從事羊群養(yǎng)殖工作，在養(yǎng)殖過程中曾出現(xiàn)羊群大面積死亡。臨床懷疑為布魯菌病，行全身骨掃描提示腰3-4椎體代謝異常活躍，腫瘤或腫瘤樣變？因患者腰痛癥狀明顯，且影像學表現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)腰椎有明確病灶，故行腰3、4椎體感染病灶清除術(shù)，取出的腰椎病灶組織送到具有相應(yīng)資質(zhì)的實驗室（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心微生物實驗室）進行培養(yǎng)，以明確是否為布魯桿菌感染。處理流程如下：用部分原始組織標本直接接種血平板、巧克力平板和麥康凱平板，放人二氧化碳培養(yǎng)箱培養(yǎng)，同時制作兩張原始標本涂片分別作革蘭氏染色及柯氏染色，剩下的組織標本用肉湯增菌培養(yǎng);然而原始標本涂片用兩種染色方法未能提供明確信息，故等待培養(yǎng)結(jié)果。培養(yǎng)24h后未見明顯菌落生長，將培養(yǎng)基轉(zhuǎn)入普通培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，同時將肉湯增菌液轉(zhuǎn)移到血培養(yǎng)瓶中放入全自動血培養(yǎng)儀繼續(xù)培養(yǎng)（使用BD全自動血培養(yǎng)儀）。24h后再次觀察原始培養(yǎng)基，可見血平板及巧克力平板有少量灰色細小菌落生長，麥康凱平板未見明顯菌落生長。取血平板上的細小單個菌落涂片做革蘭氏染色和柯氏染色（與大腸埃希菌混合制片），革蘭氏染色涂片鏡下見革蘭氏陰性細小桿菌似細沙樣，柯氏染色涂片鏡下見藍色桿菌及淡紅色小桿菌，高度懷疑布魯桿菌。立即行快速脲酶試驗（使用杭州天和的尿素微量生化管），結(jié)果在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)陽性反應(yīng)。血培養(yǎng)瓶在3天后報陽性反應(yīng)，符合布魯桿菌診斷標準。WHO推薦的治療方案為多西環(huán)素（每次100mg，早晚各1次，連續(xù)6周）聯(lián)合利福平（每次600～900mg，每日1次，連續(xù)6周）。而在我國多西環(huán)素和利福平都是基礎(chǔ)藥品，因此對于確診的布魯菌病多采用基礎(chǔ)性治療，收效明顯。對于難治性布魯菌病，可加用三代頭孢菌素、喹諾酮類和氨基糖苷類中的一種來治療。本病例治療過程中，因無多西環(huán)素，予以利福霉素鈉0.5gq8h，聯(lián)合左氧氟沙星0.6g qd，抗感染治療。按療程服藥6周后，患者無任何不適，復查布氏桿菌血清凝集試驗和血培養(yǎng)均為陰性，達臨床痊愈標準。即停止用藥，囑門診隨訪。

2文獻復習

在中國知網(wǎng)及Pubmed分別以“布魯桿菌”為檢索詞，對有關(guān)報道布魯菌病的文獻進行回顧（1980-2017年）。國內(nèi)文獻共報道1835例，國外文獻共報道468例。發(fā)現(xiàn)90%以上病例伴有發(fā)熱，70%以上有乏力，50%以上伴有多汗、關(guān)節(jié)痛、厭食等癥狀，30%左右伴有肝脾腫大，約67%患者有并發(fā)癥，其中并發(fā)癥為骨關(guān)節(jié)受累者近40%。

3討論

該例患者主要癥狀為腰痛伴不規(guī)律發(fā)熱，部分臨床癥狀通過抗感染、止痛等對癥治療得以緩解，但停止用藥后，反復發(fā)作。人院后完善相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)血尿常規(guī)、腎功能、風濕免疫檢測均無異常，缺乏臨床特異性。同時患者有腎結(jié)石的基礎(chǔ)疾病，發(fā)熱的熱型不規(guī)律，并非布魯菌病的典型波狀熱，若僅憑經(jīng)驗和專科查體，極易誤診。通過行腰椎MRI和全身骨掃描發(fā)現(xiàn)腰3-4椎體異常，通過外科手術(shù)，取出腰椎病灶組織，送至具有相應(yīng)資質(zhì)的微生物實驗室進行檢查，血培養(yǎng)結(jié)果陽性，根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的布魯氏病診斷標準，可確診為布魯菌病。

綜上所述，布魯菌病早期臨床癥狀不典型，加之該病以前主要在牧區(qū)流行，隨著畜牧業(yè)的發(fā)展及牲畜產(chǎn)品的流通，該病流行區(qū)域開始向非牧區(qū)發(fā)展，臨床醫(yī)生對該病的臨床經(jīng)驗不足導致臨床易誤診。遇到疑似病例，我們應(yīng)當保持高度警惕的態(tài)度，臨床詳細詢問病史及病人牲畜接觸史，同時進行必要的血清學抗體檢查及病原菌培養(yǎng)，特別是血液培養(yǎng)尤為重要，培養(yǎng)出布魯菌為該病診斷的金標準。做到及時正確的診斷，能及早對癥規(guī)范治療，為患者減少痛苦及費用。