口腔門診檔案計算機管理臨床應用探討

張天猛

（黑龍江省口腔病防治院，黑龍江 哈爾濱 150000）

門診病例信息是口腔門診在進行診療的過程中所詳細記錄并且總結出來的疾病全過程，是臨床醫生對于患者所進行的正確診斷記錄、所選擇的診療方案記錄、研究制定預防措施科學依據。同時，這些病例記錄也反映出了醫院管理、業務水平、醫療質量等等，這也是醫療臨床科研、教學以及信息管理工作所必須的重要資料。此外，病例還是具有著法律效力的一種醫療性文書，在目前貫徹落實醫師執業法、全面學習的現狀下，加大對病例的管理力度，有著極其重要的作用。本文主要意見某口腔門診的計算機管理系統中所存在的診療檔案作為分析對象，對其中近10年來所存留的檔案進行總結，主要內容如下：

一、材料和方法

（一）儀器與設備

1.硬件系統：采用PH266實達多媒體，設立PH133工作站，8tHub集線器，網線采用雙絞線連接、院外口腔門診部采用PII高性能兼容機，56Kmodem調制解調器，通過電話線與科室進行數據交換。

2.軟件系統：科室自行設計的基于Windiws98的口腔科門診檔案管理系統，共設計成：門診登記、診斷治療、檔案查詢、設置修改、表格打印、交接班等6個模塊系統，每個模塊內包含若干不同的功能部件，最大限度滿足臨床需要。

（二）統計方法

主要是依據計算機系統來進行設定，所有的門診檔案出了病人自身的病歷號、名字、出生年月日、住址以及主訴等需要通過診療病人的臨床醫師進行輸入之外，其他的內容都僅僅只需要點擊鼠標便能夠完成錄入工作，這些操作步驟對于某些年齡較大的無計算機基礎的臨床醫師來說，也能夠極為便捷的完成。

二、結果

將門診常見疾病按治療方法予以分類統計。經1年共統計門診人次11000人次，分成6個治療大類、11個治療小項，并逐一分析。疾病治療分類如下表：

疾病治療分類表

統計表明，在6大類治療項中，根管治療，塑化干尸治療等牙體治療占據了門診患者的大部分。這說明公眾對口腔健康的需求越來越高，要求盡可能地保留患牙。臨床醫師對那些口腔條件較差，難修復的患者，那怕只有1%的希望也要予以保存。拔牙患者占據一定比例，其中包括為數不少的兒童，臨床醫師更應最大限度保留患牙，但對可能導致其它病變發生的患牙，則應果斷地予以拔除。這些數據對于論文研討以及案例分析來說，有著極其重要的作用。

討論

（一）計算機的病例管理系統能夠極為完善、詳盡的將患者診療中所涉及到的各個環節進行記錄，這事一個有效解決醫患糾紛的有效途徑。病例檔案中能夠將每一位患者的初診、復診、診斷、手術前中后X光片、治療方案、照片以及一些其他的輔助檢查信息都進行存檔備案，并且將針對患者的個人身份來建立一份完整的病例檔案。此外，患者完整檔案一旦建立之后，除了終端以外，任何其他客戶端都不能夠對病例檔案信息進行修改，能夠為有著一定自我信息保護意識的患者提供查詢以及解說的原始依據，從而極大的避免了醫生與患者之間的疾病主觀不一致性所引發的糾紛。

（二）個別患者由于信息留存意識不強，或者某些客觀因素所導致，使得患者對于口腔診療產生一定的輕視，認為這與身體健康無太大聯系，便不注重對自身病例檔案的保存。這對于患者的復診以及后續治療的展開有著較大的不利，而通過計算機管理系統來對患者的各項信息進行記錄，能夠方便醫生隨時對患者的歷史檔案信息進行瀏覽查詢，將患者以往所有的病情記錄都展現給醫生，這不僅為醫生對患者病情診療提供了便利，還為醫生對患者的病情判斷提供了更為精確的治療方案。

（三）計算機管理系統有著遠比人工更強統計功能。醫師僅僅只需事先設立好統計的條件，計算機病例管理系統便能夠迅速的開始依照設立的條件進行統計，以此來提升口腔科室的工作效率，極大的節約了治療經費，同時還未準確的病情診斷、改進治療方案、口腔科學術論文撰寫提供了極為科學的依據。

（四）隨著現代計算機被越來越廣泛的領用在各個領域，利用通信網絡來將市區內部所有的口腔門診科室連接在一起，從而實現對當地所有口腔診療病例進行統一化管理的目的，并且建立起一份當地區域所特有口腔疾病統計資料，這為當地地區進行口腔疾病防治、普查工作提供了極為寶貴的原始材料，同時也為當地地區的衛生行政等部門對口腔患者的數量進行掌握，從而使得醫療衛生行政部門能夠科學合理的對醫務人員進行配置。

（五）該系統也為加快臨床醫師計算機水平的提高，提供了良好的學習環境，但是也相對增加了臨床醫師的工作量，臨床醫師除書寫普通門診病歷外還要計算機操作，但隨著操作水平、技巧的不斷提高，對門診病歷的計算機統計也就輕車熟路了。

結語

綜上所述，口腔門診檔案依照計算機系統來進行管理，極大的方便了口腔科室的診療工作，同時為醫師精確指定患者口腔疾病治療方案提供了一定的輔助，所保存的數據還能為醫患糾紛提供相應的證明。