新產程管理下第二產程時長對初產婦分娩結局的影響分析

杜春麗

（江蘇省淮安市淮陰區婦幼保健院產科，江蘇 淮安 223300）

上世紀50年代，Frideman通過統計宮頸擴張與先露下降的關系創立了產程標準，為科學評估、管理分娩進程發揮了巨大作用。隨著研究的深入與分娩人群的變化，其臨床應用弊端亦不斷出現，如產科干預的增加、剖宮產率的上升[1]。2014年中華醫學會婦產科學分會產科醫學組[2]正式提出《新產程標準及處理的專家共識》，在新標準中重新定義第二產程延長以使產婦有充分時間試產。本文對試行新標準的產婦相關資料進行分析、總結，以探討其對初產婦分娩結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年1月～2018年12月在我院分娩的83例初產婦執行新產程標準作為觀察組，年齡21～32歲，平均（25.4±3.7）歲，第二產程延長標準為第二產程＞3 h。選擇2014年1月～2014年12月執行舊產程標準的83例初產婦作為對照組，年齡20～32歲，平均（25.1±3.4）歲，第二產程延長標準為第二產程＞2 h。上述產婦均足月、頭位、單胎妊娠，骨盆外測量符合陰道分娩條件，分娩前胎兒超聲等檢查無先天畸形，預測體重＜4000 g；排除前置胎盤、合并嚴重妊娠并發癥、心肝腎功能不全以及不能耐受宮縮疼痛、對試產無信心，堅決要求剖宮產的產婦。兩組產婦在年齡、孕周、胎兒體重等基數資料方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組產婦均由助產士“一對一”全程陪護，對產婦進行分娩知識宣教，內容包括分娩過程特點、宮縮特征、分娩技巧等；進行心理護，緩解產婦緊張、焦慮情緒，增強其陰道分娩的信心；在分娩過程中指導產婦進行體位轉換、呼吸調整、進食等，如做分娩球、扶步行車旋轉骨盆轉正胎位等。第二產程中全程胎心監護，產鉗助產指針為第二產程延長、胎兒出現宮內窘迫征象、持續性枕位異常、母體因素需縮短第二產程；中轉剖宮產指征為胎頭下降延緩或停滯、急性胎兒窘迫短期內無法經陰道分娩和第二產程延長時經頭位評分需行剖宮產者。

1.3 觀察指標

比較兩組產婦產鉗助產率、剖宮產率與并發癥發生率的差異。并發癥發生率觀察產后出血、軟產道損傷、尿潴留、新生兒窒息，其中產后出血為胎兒娩出后24 h內陰道出血量＞500 ml，新生兒窒息指新生兒出生1 min內APgar評分＜7分。

1.4 統計學方法

兩組間計數資料應用x2檢驗，計量資料用t檢驗，統計軟件為SPSS 16.0軟件進行，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦產鉗助產率與中轉剖宮產率比較

觀察組產鉗助產率與中轉剖宮產率均低于對照組，差異均存在統計學意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組產婦產鉗助產率與中轉剖宮產率比較[n（%）]

2.2 兩組產婦并發癥發生率比較

觀察組軟產道損傷發生率低于對照組，差異存在統計學意義（P＜0.05）；觀察組尿潴留發生率高于對照組，差異存在統計學意義（P＜0.05）；觀察組與對照組產后出血與新生兒窒息發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。具體見表2。

3 討 論

我國剖宮產率高于世界平均水平，其原因除了產婦認知、社會因素、疾病因素外，還與剖宮產適應癥較寬、過早和過度干擾產程有關。隨著臨床對剖宮產與陰道分娩研究的深入，剖宮產的弊端與陰道分娩的優點日益顯現，如剖宮產延緩分娩后康復、不利于早期母乳喂養，存在麻醉意外，無指征剖宮產孕婦的行剖宮產明顯增加妊娠并發癥發生率與死亡率。當下我國“二孩”政策已全面放開，首次分娩選擇剖宮產的產婦在生育二孩時亦多選擇剖宮產進行分娩，進一步提高了剖宮產率。伴隨社會的發展，分娩人群與妊娠狀況也較以前發生較大改變，如妊娠婦女年齡與體重的增高、胎兒體重的增加，使得傳統Fyredman產程曲線以不能適應上述改變，且研究顯示第二產程即使進展緩慢的產婦最終仍可通過陰道進行自然分娩。

表2 兩組產婦并發癥發生率比較[n（%）]

為適應新的的妊娠情況，2014年中華醫學會婦產科學分會產科醫學組[2]正式提出《新產程標準及處理的專家共識》，在共識中對產程標準做了新的定義，將第二產程延長的診斷標準修訂為：（1）初產婦，無硬脊膜外阻滯者＞3 h，硬脊膜外阻滯者＞4 h；（2）經產婦，無硬脊膜外阻滯者＞2 h，硬脊膜外阻滯者＞3 h。隨著新第二產程時長的實施，其安全性亦引起臨床爭議，如是否可能增加產后出血、尿潴留、新生兒窒息等并發癥的發生率[3]。田愛仙[4]對70例產婦采用新產程標準，產后出血與尿潴留發生率發生率分別為13%與14%，明顯高于舊產程標準2%與3%（P＜0.05）；張琦[5]對738例陰道分娩的初產婦進行觀察，結果顯示新產程標準下產鉗助產率、產后出血、產后發熱、尿儲留發生率均較舊標準有所上升（P＜0.05）。

本組研究結果顯示，新第二產程時長標準下，83例陰道分娩初產婦產鉗助產率與中轉剖宮產率分別為6.02%與9.64%，均低于執行舊標準的16.87%與21.69%（P＜0.05）；尿潴留發生率為12.05%，高于對舊標準組3.61%（P＜0.05），軟產道損傷率低于對照（P＜0.05）；兩組產婦產后出血率、新生兒窒息率差異無統計學意義（P＞0.05），與黃力川[6]、陳慧娟[7]等研究結果一致。新標準下第二產程時間延長，增加了產婦充分試產的機會，必然降低剖宮產率；產鉗助產是第二產程延長的適應癥，因此新的延長的第二產程標準亦降低了產鉗助產率；新標準下產程符合自然分娩進程，陰道可以得到充分擴張，從而軟產道損傷率亦隨之降低。尿潴留發生率增加可能與新標準下第二產程時間延長，膀胱受壓時間久，引起膀胱功能障礙。但尿潴留屬暫時性功能損害，對產婦生命安全無影響，且通過科學、合理的干預措施后可以完全恢復。此外，尹迎輝[8]研究還顯示，對于慢性乙型肝炎病毒感染的孕婦，第二產程的延長并不影響母嬰阻斷率與母嬰并發癥發生率。

綜上所述，新標準的第二產程時長可以降低初產婦產鉗助產率與中轉剖宮產率，不增加出血、新生兒窒息發生率，但因第二產程時間的較長，在產程中需加強監測胎心與產程進展，及時處理異常情況，預防尿潴留的發生。