低分子肝素鈉聯合氣壓治療用于卒中后深靜脈血栓高危患者臨床研究

龔蕉椒，王 蕾 ，楊珊珊，朱 曦，何 柳，姜 帥，徐涵 ，徐廣會，林 惠，李思蓓，方 升，張 仲

（四川省成都市第三人民醫院·西南交通大學附屬醫院神經內科，四川 成都 610031）

腦卒中后患者運動功能障礙和長期臥床，患肢缺乏運動，出現血液黏稠、血液淤滯，導致下肢深靜脈血栓（DVT）。DVT的出現可導致繼發性肺栓塞甚至肺梗死，加重腦卒中病情[1]。低分子肝素是由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，臨床常用于血液透析時預防血凝塊形成，也可用于預防深靜脈血栓形成等[2]。Caprini評估量表對住院患者DVT形成的可能性及風險程度預測較準確[3]。本研究中對Caprini評估量表篩選出的高危患者進行低分子肝素鈉聯合氣壓治療以預防DVT的發生，效果較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年8月至2018年5月收治的腦卒中患者204例，均符合中華神經科學會制訂的腦血管疾病診斷標準[4]；排除下肢靜脈血栓、精神病史和認知障礙、腫瘤病史及多器官功能衰竭、急性炎性皮膚病、嚴重心腦肺功能衰竭、肝腎疾病或其他下肢血管疾病。所有患者應用Caprini評估量表進行風險分級，按40個不同的危險因素，每個危險因素根據程度的不同給予1～5分，根據累積分數將發生DVT的風險分為低危（0 ～ 1）分、中危（2 分）、高危（3 ～4）分、極高危（≥5）分，詳見表1。204例患者中高危和極高危患者83例，其中愿意簽署知情同意書的64例，按隨機數字表法分為藥物組(33例)和對照組(31例)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 2。

1.2 方法

兩組患者均給予常規基礎預防、早日肢體運動及氣壓治療。

表1 Caprini深靜脈形成風險評估表

表2 兩組患者一般資料比較

基礎預防措施：臥床期間每2 h變化體位，下肢抬高，且高于心臟水平20 cm；每班交接雙下肢肢體情況，觀察皮膚溫度、顏色、疼痛、腿圍等；注意腳部保暖，避免下肢靜脈穿刺，鼓勵患者多采取半坐位或站立位；保持每日飲水量＞2 500 mL，勸戒煙，保持大便通暢。

早日肢體活動：主動運動，健康肢體可自主運動的患者，每日行足踝關節屈伸運動1～3次，膝關節屈伸運動1～3次；被動運動，長期臥床患者肢體進行受壓部位從下往上、從小腿遠端開始的按摩2～4次／日，同時幫助患者做簡單的足趾、踝、膝的伸屈活動和抬腿活動。

氣壓治療：采用國產康榮周期性充氣壓力治療儀。操作時患者取平臥位，雙下肢套上壓力套筒，松緊適宜，壓力調節在250 mmHg，每天1次，每次30 min。檢查治療儀各連接管路與主機是否連接緊密，有無打折、扭曲等情況后開始進行氣壓治療，治療儀氣囊隨著壓力的上升可對下肢進行大面積的擠壓、按摩，深度可達到血管、神經和淋巴管等組織，加壓時可使靜脈血管盡可能地排空，加快下肢血液向心臟回流的速度或流向周圍的毛細血管，進而減少下肢血液的淤滯[5]。

藥物治療：在此基礎上，藥物組加用皮下注射低分子肝素鈉注射液（商品名克賽，法國Sanofi，注冊證號為H20170269，規格為每支 0.4mL，含量為每支 4000AXaIU），每日 1次，每次 0.4 mL，連續 7 d。

1.3 觀察指標

觀察患者住院過程中下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色改變的發生情況；使用彩超檢查核實DVT的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件包處理。計量資料以X±s表示，行 t檢驗；計數資料以率(%)表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表3。

表3 兩組患者臨床情況比較[例（%）]

3 討論

腦卒中后DVT形成的發生率在10% ～75%，主要取決于診斷方法及評價時間的不同[6]。缺血性腦卒中患者因患肢神經功能缺損長期臥床休息，很容易發生靜脈淤滯。缺血性腦卒中患者在急性期以及繼發的內科并發癥會導致凝血系統的激活，增加靜脈血栓栓塞癥發生的風險[7]。對于腦卒中后發生靜脈血栓的患者，需行風險因子評估，及早發現，且采取針對性治療措施。Caprini量表是一種快速、簡便且可靠的DVT風險評估工具，利于高危人群進行針對性干預措施[8]。

抗凝藥主要是通過影響凝血過程的不同環節來抑制血液發生凝固，主要用于血栓栓塞性疾病的預防及治療。根據抗凝藥在凝血過程中的作用部位，可分為3個階段：第1階段為啟動階段-阻斷凝血過程，第2階段為發展階段-阻斷凝血過程，第3階段為形成階段-調節纖維蛋白。Cochrane數據[9]表明，與普通肝素相比，目前沒有證據表明低分子肝素或類肝素在整個治療期間對各種原因所致死亡產生影響；與普通肝素相比，低分子肝素或類肝素可明顯降低急性缺血性腦卒中后DVT事件的發生率。

低分子肝素鈉是目前臨床常用的抗凝藥，為新型抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥物，可快速而持久地發揮抗血栓活性，具有較高的安全性和有效性，廣泛用于深靜脈血栓的預防及治療[10-11]，但長期應用會增加腦卒中患者的出血風險。因此，本研究使用時間為7 d。一般來說，DVT好發部位在于雙下肢的大隱靜脈及 靜脈，而雙下肢DVT的形成會引起血栓遠端靜脈壓力升高，出現下肢疼痛、腫脹及皮膚顏色的改變等并發癥。本研究結果顯示，低分子肝素鈉聯合氣壓治療預防卒中后高危患者雙下肢DVT、下肢疼痛、腫脹及皮膚顏色改變等并發癥效果均明顯（P＜0.05），同時兩組患者出院時顱內出血及其他部位出血的發生率相當（P＞0.05），表明低分子肝素鈉聯合氣壓治療可有效預防腦卒中后DVT的發生。