某三級(jí)甲等醫(yī)院藥品短缺現(xiàn)狀與對(duì)策研究

陳燕華，柯 洪，黃永亮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610041）

近年來(lái)，藥品短缺已成為全球衛(wèi)生保健領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)和世界性問(wèn)題[1-3]。當(dāng)前，我國(guó)的藥品短缺現(xiàn)象凸顯，嚴(yán)重危及公眾健康[4-5]。為深入了解藥品短缺狀況，本研究中回顧性分析了四川省某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年7月至2018年6月藥品短缺情況，探討短缺原因及應(yīng)對(duì)措施，為有效解決藥品短缺問(wèn)題提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年7月至2018年6月的藥品采購(gòu)計(jì)劃數(shù)據(jù)、供應(yīng)商配送數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、計(jì)劃時(shí)間和配送時(shí)間等，結(jié)合藥品庫(kù)房缺藥登記記錄，分析缺藥持續(xù)時(shí)間及短缺原因。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合文獻(xiàn)[6-10]，將藥庫(kù)發(fā)出計(jì)劃超過(guò)30 d未送達(dá)的藥品、長(zhǎng)期不能按計(jì)劃數(shù)量配送、頻繁更換配送公司或生產(chǎn)廠家的藥品視為短缺藥品。同時(shí)，參照遼寧省、江蘇省的分類方法，將短缺藥品分為3類[9-10]：連續(xù)6個(gè)月及以上不能正常供應(yīng)的藥品為一類短缺藥品；連續(xù)3個(gè)月及以上不能正常供應(yīng)的藥品為二類短缺藥品；連續(xù)1個(gè)月及以上不能正常供應(yīng)的藥品為三類短缺藥品。

1.3 方法

采用雙錄入的方式將數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel軟件，并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 短缺藥品的構(gòu)成

共有西藥（965個(gè)）和中成藥（405個(gè)）1 370個(gè)品規(guī)；有128個(gè)品規(guī)發(fā)生短缺，短缺率為9.34%，其中西藥短缺率為 12.44%（120 ／965），高于中成藥的 1.98%（8／405，P ＜ 0.01）。國(guó)產(chǎn)藥品短缺率為 9.90% （126 ／1 273），高于進(jìn)口藥品的 2.06%（2 ／97，P ＜0.05）。

2.2 短缺藥品的藥理分類

根據(jù)《新編藥物學(xué)（第17版）》對(duì)128個(gè)短缺藥品進(jìn)行分類，詳見表1。

2.3 短缺頻次分布

短缺藥品中，出現(xiàn)1次短缺的有106個(gè)(82.81%)，

表1 短缺藥品藥理分類（n＝128）

出現(xiàn) 2次的有 17個(gè)（13.28%），3次及以上的有 5個(gè)（3.91%）。其中，多巴胺注射液、利多卡因注射液、哌唑嗪片、間羥胺注射液出現(xiàn)3次，葉酸片出現(xiàn)4次。可見短缺藥品多為低價(jià)藥或急（搶）救藥。

2.4 短缺持續(xù)時(shí)間

短缺持續(xù)時(shí)間直接反映短缺的嚴(yán)重程度。一類短缺最嚴(yán)重，占 42.19%（54 ／128）；二類短缺 17.19%(22 ／128）；三類短缺 40.62%(52 ／128）。

2.5 短缺藥品價(jià)格分布

3元以下的藥品最易短缺，短缺率為52.38%（55／105），占短缺藥品的 42.97% （55 ／128）；10 元以下藥品的短缺率為 40.09%（85／212），占短缺藥品的 66.41% （85／128）。詳見表2。

表2 短缺藥品價(jià)格分布

2.6 短缺原因

共發(fā)生156次短缺，短缺主要原因?yàn)樗幤凡少?gòu)價(jià)格低，企業(yè)停止供應(yīng)，占 48.72%（76 ／156）；其次為原料短缺及壟斷致生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)能不足。詳見表3。

3 討論

3.1 藥品短缺的特點(diǎn)

單價(jià)在10元以內(nèi)的藥品短缺率超過(guò)40%，發(fā)生短缺的藥品大部分單價(jià)在30元以內(nèi)。可見，價(jià)格過(guò)低是導(dǎo)致短缺的根本因素。西藥比中成藥更易短缺，可能與西藥相對(duì)于中成藥而言生產(chǎn)廠家多、競(jìng)爭(zhēng)大、利潤(rùn)更低有關(guān)。國(guó)產(chǎn)藥品比進(jìn)口藥品更易短缺，一方面進(jìn)口藥品多為原研藥，企業(yè)在招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)對(duì)價(jià)格的把控性強(qiáng)；另一方面，國(guó)產(chǎn)藥品多為仿制藥，生產(chǎn)企業(yè)眾多，為中標(biāo)或獲取更多市場(chǎng)企業(yè)不惜壓低報(bào)價(jià)，一旦市場(chǎng)不穩(wěn)定極易出現(xiàn)短缺。

表3 短缺原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果(n＝156)

3.2 藥品短缺的根本原因

醫(yī)院層面：造成短缺的原因主要在內(nèi)部管理方面，如亞甲藍(lán)注射液、甲萘氫醌片等用量少的藥品，藥房和藥庫(kù)工作人員在領(lǐng)藥和制訂計(jì)劃時(shí)易忽略，從而導(dǎo)致短缺。各病區(qū)的搶救車備藥進(jìn)行近效期更換時(shí)，因涉及范圍廣，且藥房工作人員對(duì)這部分藥品使用情況了解不完全，在庫(kù)存有限的情況下可能會(huì)出現(xiàn)短缺。收治病種的變化及藥品用量的異常波動(dòng)也可能導(dǎo)致短期的缺貨現(xiàn)象。部分低價(jià)藥和急／搶救藥價(jià)格上漲過(guò)快、過(guò)高，醫(yī)院調(diào)價(jià)程序不能跟上市場(chǎng)價(jià)格上漲的步伐，出現(xiàn)暫時(shí)性缺藥。另外，受“以藥養(yǎng)醫(yī)”的影響，醫(yī)生用藥具有選擇傾向性和主導(dǎo)作用，也導(dǎo)致價(jià)格低廉的藥品用量逐漸下降，甚至消失。

藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)層面：我國(guó)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)主要通過(guò)賺取傭金的方式盈利，配送費(fèi)用普遍為藥品價(jià)格的3%～8%。為實(shí)現(xiàn)利益最大化，企業(yè)傾向于配送高利潤(rùn)產(chǎn)品，對(duì)于利潤(rùn)低或用量小的藥品，經(jīng)營(yíng)企業(yè)往往不愿儲(chǔ)備或儲(chǔ)備有限，極易出現(xiàn)短缺，這類藥品以價(jià)格低廉的經(jīng)典老藥居多。近年來(lái)，部分急救／搶救藥品、低價(jià)藥品貨源稀缺，價(jià)格波動(dòng)大，出于成本及藥品效期考慮，往往儲(chǔ)備不足，一旦價(jià)格上漲，極易出現(xiàn)哄搶性購(gòu)買，出現(xiàn)大面積假性短缺。有的藥品生產(chǎn)企業(yè)要求經(jīng)營(yíng)企業(yè)先打款后發(fā)貨，而經(jīng)營(yíng)企業(yè)與醫(yī)院的結(jié)算方式為按賬期支付，為緩解資金壓力及運(yùn)營(yíng)成本，經(jīng)營(yíng)企業(yè)儲(chǔ)備有限。

生產(chǎn)企業(yè)層面：價(jià)格在很大程度上直接影響生產(chǎn)企業(yè)的積極性，促使企業(yè)優(yōu)化生產(chǎn)資源，減產(chǎn)利潤(rùn)薄弱的品種，停產(chǎn)長(zhǎng)期虧損的品種[11]。部分藥用原輔料利潤(rùn)低、生產(chǎn)廠家少、資本市場(chǎng)對(duì)原料藥的壟斷、環(huán)保整治工作關(guān)停部分未達(dá)標(biāo)企業(yè)等多方面因素造成原料藥價(jià)格節(jié)節(jié)攀升，進(jìn)一步加劇了原料藥短缺，導(dǎo)致減產(chǎn)、停產(chǎn)。生產(chǎn)企業(yè)間的惡性競(jìng)爭(zhēng)是導(dǎo)致藥品短缺的又一因素。我國(guó)仿制藥企業(yè)眾多，競(jìng)爭(zhēng)激烈，企業(yè)為應(yīng)對(duì)各省招標(biāo)采購(gòu)政策不惜壓低價(jià)格換取市場(chǎng)，甚至惡意投標(biāo)造成價(jià)格虛低，中標(biāo)后又不能保證供應(yīng)，造成人為短缺。

藥品政策層面：以價(jià)格為導(dǎo)向的藥品招標(biāo)政策對(duì)于遏制藥價(jià)虛高問(wèn)題確實(shí)起到了舉足輕重的作用，但只限高不保低的招標(biāo)采購(gòu)方式，導(dǎo)致部分藥品陷入一招標(biāo)就降價(jià)、一降價(jià)就缺藥的怪圈，特別是一些經(jīng)典老藥[12-13]。“兩票制”的大力推行，使得藥品流通領(lǐng)域面臨重新“洗牌”，無(wú)形中加大了生產(chǎn)企業(yè)對(duì)藥品供應(yīng)鏈的控制權(quán)，難免出現(xiàn)一些藥品短缺問(wèn)題。缺乏完善的短缺藥品信息共享平臺(tái)，公眾獲取藥品短缺信息途徑有限，無(wú)法做到提前預(yù)防。多部門協(xié)作機(jī)制不完善，藥品短缺監(jiān)管的條塊化分割造成執(zhí)法力量的分散，藥品供應(yīng)監(jiān)管困難。對(duì)于因未提前申報(bào)而造成的藥品短缺企業(yè)無(wú)監(jiān)督處罰機(jī)制，也無(wú)應(yīng)急預(yù)案。

3.3 對(duì)策與建議

優(yōu)化庫(kù)存結(jié)構(gòu)，建立缺藥預(yù)警機(jī)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況合理設(shè)置藥品庫(kù)存閾值，對(duì)庫(kù)存不足的藥品進(jìn)行實(shí)時(shí)報(bào)警[14]。適當(dāng)增加用量小、價(jià)格低、臨床必需的藥品庫(kù)存，減低短缺風(fēng)險(xiǎn)。建立藥品供應(yīng)商缺藥預(yù)警與考核機(jī)制，強(qiáng)制要求供應(yīng)商及時(shí)反饋缺藥信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在短缺藥品，及時(shí)向臨床醫(yī)生發(fā)布藥品短缺信息預(yù)警，并提供替代藥品信息。加強(qiáng)與區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，共享缺藥信息，實(shí)現(xiàn)短缺藥品的區(qū)域調(diào)配。

建立生產(chǎn)企業(yè)停產(chǎn)申報(bào)制度，強(qiáng)化經(jīng)營(yíng)企業(yè)責(zé)任意識(shí)：藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)擬停產(chǎn)的藥品，需至少提前6個(gè)月上報(bào)全國(guó)短缺藥品信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，若因各種原因而存在潛在短缺風(fēng)險(xiǎn)的藥品，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)至少提前3個(gè)月在省級(jí)主管部門備案，并發(fā)布公告[15-16]。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)設(shè)置藥品庫(kù)存預(yù)警，對(duì)于庫(kù)存緊張的藥品，提前告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫(kù)存情況，并積極采取措施，如緊急調(diào)配貨源、尋找替代藥品等，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)潛在的短缺。

加快短缺藥品信息平臺(tái)建設(shè)，完善相應(yīng)的保障措施：依托國(guó)家藥品供應(yīng)保障綜合管理平臺(tái)構(gòu)建短缺藥品監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，機(jī)構(gòu)和個(gè)人可通過(guò)平臺(tái)上報(bào)并獲得藥品短缺信息及替代藥品相關(guān)信息[17]。建立自上而下的藥品短缺處理程序，對(duì)于多省市同時(shí)出現(xiàn)的短缺藥品由國(guó)家統(tǒng)一協(xié)調(diào)，縮短應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間；完善藥品定價(jià)及招標(biāo)政策，合理設(shè)定藥品價(jià)格紅線，既要限高也要保底，將藥品質(zhì)量、價(jià)格、供應(yīng)能力納入招標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)；采取帶量采購(gòu)、定點(diǎn)生產(chǎn)、省際聯(lián)合采購(gòu)、多種方式相結(jié)合的模式確保短缺藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)；加快小品種生產(chǎn)基地建設(shè)，對(duì)短缺藥品按短缺程度不同及藥品的可替代性實(shí)行多級(jí)儲(chǔ)備，并建立儲(chǔ)備聯(lián)動(dòng)機(jī)制；建立企業(yè)失信名單管理制度，取消失信企業(yè)當(dāng)年所有藥品在全國(guó)各省的招標(biāo)資格，加大企業(yè)違規(guī)處罰力度，杜絕惡意競(jìng)標(biāo)；加快原輔料審批，扶持原料企業(yè)發(fā)展，建立原料藥價(jià)格追溯機(jī)制，嚴(yán)厲處罰原料藥投機(jī)倒把行為，維護(hù)正常的市場(chǎng)秩序。