中醫辨證施治聯合鼻噴糖皮質激素治療慢性鼻
——鼻竇炎伴鼻息肉的臨床觀察

鄧文嫻， 劉元獻， 翁鐫凌， 蔣凡， 黃廉鑫

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518000；2.深圳市中醫院耳鼻咽喉科，廣東深圳 518000）

慢性鼻——鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSWNP）是耳鼻喉科的常見病、多發病之一，主要表現為持續性鼻塞、鼻涕增多，可伴有嗅覺減退、頭痛等不適癥狀，鼻息肉增生明顯時會造成嚴重的鼻腔通氣障礙，對患者的生活質量造成較大影響[1]。CRSWNP患者治療的最終目的在于緩解炎癥。目前，隨著臨床醫學研究的深入，對于CRSWNP的治療獲得較大進展，有相當多的患者通過手術治療取得較好療效[2]。鼻內鏡下手術（functional endoscopic sinus surgery，FESS）是目前較為公認的CRSWNP治療方案[3]，因其術野清晰、創傷小，能有效地將病變組織切除而達到治療目的[4]，術后一般使用鼻用糖皮質激素緩解黏膜炎癥反應，預防復發。但是，大多數患者對鼻內鏡手術治療認識不夠充分，容易出現焦慮、抑郁等不良情緒，對術后的身心健康和生活質量造成較大影響[5]，并且所有患者在接受手術前均應接受藥物治療[6]，因此，臨床中常有拒絕或不適宜手術治療的患者。而導師劉元獻教授在臨床中采用中醫辨證施治方法治療CRSWNP，往往可取得較為滿意的療效。因此，本研究觀察了中醫辨證施治聯合鼻噴糖皮質激素治療CRSWNP患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年9月至2017年9月深圳市中醫院耳鼻喉科收治的53例CRSWNP患者為研究對象。根據簡單隨機化原則將患者隨機分為觀察組23例和對照組30例。

1.2病例選擇標準

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫診斷標準 參照《慢性鼻——鼻竇炎診斷和治療指南》（2012年，昆明）確定的診斷標準[7]。（1）臨床表現：①主癥：鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕；②兼癥：頭面部脹痛，嗅覺減退/喪失。主癥的鼻塞、黏性/黏膿性鼻涕必具其一。（2）體格檢查：運用鼻內鏡可見來自中鼻道、嗅裂的黏性/黏膿性分泌物，鼻黏膜水腫伴有息肉。（3）輔助檢查：副鼻竇CT提示竇口鼻道復合體和（或）鼻竇黏膜炎性病變。

1.2.1.2 中醫辨病和辨證標準 （1）辨病標準：遵照中華人民共和國衛生部1997年制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》第三輯[8]。（2）辨證標準：根據阮巖教授主編的全國高等中醫藥院校“十二·五”規劃教材《中醫耳鼻咽喉科學》[9]中鼻淵、鼻息肉的辨證分型，分為濕熱蘊結型及脾虛濕困型兩大類，分型標準如下：主癥：①鼻塞；②流涕（涕黃稠且量多或涕稀、白黏）；③嗅覺下降；④鼻黏膜腫脹（紅腫或淡白或蒼白）；⑤鼻內可見荔枝肉樣新生物，光滑柔軟，無觸痛（息肉色淡紅或色白透明）。兼癥：①頭暈頭痛；②脘悶腹脹；③肢倦乏力，面色蒼白或萎黃；④大便黏滯、大便溏。舌苔脈象：舌紅、苔黃膩，脈滑數，或舌質淡、苔白，脈細滑。具備主癥2項，第5項為必備，兼癥②或③具備1項，舌苔脈象基本符合，即可診斷。

1.2.2 納入標準 ①符合上述中西醫診斷標準；②均為影響竇口鼻道復合體或各鼻竇引流的鼻息肉；③年齡18～65歲，性別不限；④知情并同意參加本研究的患者。

1.2.3 排除標準 ①除鼻息肉外，同時患有耳鼻咽喉科的專科腫瘤疾病的患者；②有精神病史或存在認知功能不全的患者；③年齡不足18周歲的患者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.2.4 剔除標準 ①由于主觀或客觀原因，中途停止治療者；②失訪及無法追蹤臨床療效的患者。

1.3治療方法

1.3.1 對照組 給予FESS聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療。（1）FESS：患者呈仰臥位，全麻及收縮鼻甲，鼻內鏡下觀察病變組織侵襲范圍，依Messerklinger術式，鼻內鏡下切除鉤突，開放篩泡，摘除息肉組織，進而視患者病情，擴大上頜竇自然開口，再適當地開放其他鼻竇開口。術后使用膨脹海綿填塞雙側鼻腔止血，次日取出。（2）噴鼻治療：術后給予糠酸莫米松鼻噴霧劑（浙江仙琚制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20113481）噴鼻治療，患側鼻腔2噴，每日噴1次，持續噴鼻3個月。

1.3.2 觀察組 給予中醫辨證施治聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療。（1）中醫治療：①濕熱蘊結型。治法：清化濕熱，散結通竅。方藥：辛夷清肺飲加減，并根據肝膽、脾胃和肺經的不同選擇相應的引經藥。②脾虛濕困型。治法：益氣健脾，利濕通竅。方藥：參苓白術散加減，如肺氣虛寒者可加用溫肺散寒藥。每日1劑，常規煎取200 mL后口服，連續治療1個月。（2）噴鼻治療：給予糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療，具體用法用量同對照組。

1.3.3 療程及觀察時點 2組療程均為3個月。分別于治療前及治療后3個月、6個月和1年進行視覺模擬量表（VAS）和鼻內鏡檢查量化評估，并于治療后1年進行舌質、舌苔及長期療效評定。

1.4觀察指標及療效判定標準

1.4.1 主觀病情評估 采取視覺模擬量表（Visual Analogues Scale，VAS）評分法評測，其中，輕度：VAS評分為0～3分；中度：VAS評分為3～7分，重度：VAS評分為7～10分。若VAS評分＞5分，提示患者的生活質量已受到較大程度的影響[7]。

1.4.2 客觀病情評估 鼻內鏡檢查量化評估采用Lund-Kennedy評分法。評分標準：①息肉：0分為無息肉，1分為息肉僅在中鼻道，2分為息肉超出中鼻道；②水腫：0分為無水腫，1分為輕度，2分為嚴重；③鼻漏：0分為無鼻漏，1分為清亮、稀薄鼻漏，2分為黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0分為無瘢痕，1分為輕度瘢痕，2分為重度瘢痕（僅用于手術療效評定）；⑤結痂：0分為無結痂，1分為輕度結痂，2分為重度結痂（僅用于手術療效評定）。每側為0～10分，總分為0～20分。

1.4.3 療效判定標準 應在隨訪的前提下，短期療效評定不少于3個月，長期療效評定不少于1年。（1）病情完全控制：癥狀完全消退，VAS總分為0分，Lund-Kennedy總分＜1分。術后行鼻內鏡見竇口開放良好，竇腔黏膜無水腫，無黏性/黏膿性分泌物，上皮化良好。（2）病情部分控制：癥狀得到明顯改善但未完全消退，術后VAS總分減少3分或以上、Lund-Kennedy總分＞1分。術后行鼻內鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫肥厚/存在肉芽組織及少量黏性/黏膿性分泌物。（3）病情未控制：癥狀無改善或者無明顯改善，VAS和Lund-Kennedy的總評分較治療前無差異。術后行鼻內鏡見竇腔黏膜充血、水腫、息肉及結締組織增生，廣泛黏連，竇口狹窄/閉鎖，黏性/黏膿性分泌物。

1.5統計方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差(-x±s)表示，同組治療前后比較采用配對設計t檢驗，組間比較采用成組設計t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組23例患者中，男性14例，女性9例；年齡19～65歲，平均（40.78±12.49）歲；病程2個月～4年。對照組30例患者中，男性20例，女性10例；年齡20～63歲，平均（40.03±10.83）歲；病程2個月～4年。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3個月、6個月和1年后，2組患者的VAS評分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組在治療3個月和6個月后對VAS評分的下降作用明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 2組患者治療前后Lund-Kennedy評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者Lund-Kennedy評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3個月、6個月和1年后，2組患者的Lund-Kennedy評分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組在治療后各個時期對Lund-Kennedy評分的下降作用明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 2組患者治療前后舌質和舌苔變化情況比較表3結果顯示：治療前，2組患者的舌質和舌苔比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療1年后，觀察組患者的舌質和舌苔較治療前明顯改善（P＜0.01），而對照組無明顯改善（P＞0.05）；治療后組間比較，觀察組在改善舌質和舌苔方面優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組患者治療前后Lund-Kennedy評分比較Table 2 Comparison of Lund-Kennedy scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表3 2組患者治療前后舌質和舌苔變化情況比較Table 3 Comparison of the changes in the tongue proper and tongue fur in the two groups before and after treatment n（p/%）

2.5 2組患者治療1年后臨床療效比較表4結果顯示：治療1年后，2組患者的遠期臨床療效比較（秩和檢驗），差異無統計學意義（Z=-0.030，P＞0.05）。

表4 2組患者治療1年后臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy in the two groups one year after treatment n（p/%）

3 討論

慢性鼻竇炎是我國成年人群中常見的鼻部疾病之一，發病機制尚不明確，在病因上與多因素相關，如感染、變態反應、遺傳、免疫、代謝性疾病、環境、鼻部解剖結構變異等[10]。多數學者認為，慢性鼻——鼻竇炎伴鼻息肉（CRSWNP）與慢性鼻——鼻竇炎不伴鼻息肉是同一疾病實體，故單一治療手段并不能解決所有問題，容易發生遷延不愈、反復發作、療效不確切等情況，從而影響患者預后，為此，綜合治療才是提高臨床療效和患者生活質量的最好方法。據陳曉平等[11]和涂智峰等[12]學者的臨床研究表明，FESS聯合鼻噴激素治療CRSWNP，臨床療效顯著，能有效緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量。

中醫學對鼻息肉早有記載，對該病的論述最早見于《黃帝內經》，至隋代《諸病源候論》首次將“鼻息肉”作為病名，而中醫古代醫家亦有將其稱為“鼻痔”、“鼻菌”等。在病因上，中醫認為其發病與鼻淵有關，與現代醫學的主要病因認識相一致。明·虞傳《醫學正傳》謂：“其或觸冒風寒，始則傷于皮毛，而成鼻塞不通之候，或為濁涕，或流清涕，久而不已，則曰鼻淵，……又有膽移熱于腦，則為辛額鼻淵，鼻中濁涕如涌泉下滲而下，久而不已，則為……息肉”[13]。縱閱古代醫家的論述和總結，濕、熱、痰、瘀是外因，臟腑功能失調是內因；濕、熱、痰、瘀為發病之標，臟腑功能失調為發病之本；本虛又以肺脾氣虛為主，標實為濕、熱、痰、瘀，更多為兼而有之。筆者導師認為，現代社會人們習慣于熬夜、不規律飲食及嗜食肥甘厚膩之品，對患者自身體質產生一定影響，故臨床上多見濕熱蘊結及脾虛濕困等證型患者，因此，在治療上主張以利濕通竅為法，同時要根據患者的臟腑病機，注重個體化和精準化治療。

本研究結果也表明，FESS聯合鼻噴激素治療可有效改善鼻息肉，預防復發。同時表明了中醫辨證論治聯合鼻噴激素與現代醫學治療手段療效相當，并且發現中醫辨證治療后的患者舌質、舌苔明顯改善，其中大部分患者可恢復為正常人表現（淡紅舌，薄白苔），這可能與中醫學強調整體觀念、治病求本及標本兼治、因人論治的觀念相關，因此，我們認為注重整體調節、標本兼治、因人論治是其療效顯著的原理所在。

本研究不足之處在于研究對象只來自1家醫院，且樣本量較小、研究方法局限，因此，確切的結論仍需要多中心、大樣本、隨機、雙盲、對照的方法進行研究，同時還需對其作用機制進一步進行研究闡明。因口服中藥湯劑無禁忌癥、痛苦小，可為臨床上因伴有基礎疾病，或年齡較大，或自身拒絕手術治療的患者提供有效的治療手段，值得臨床上進一步推廣應用。