腰曲與腰椎管狹窄癥的相關性及整脊療效分析

林遠方， 莊娟娟， 陳偉梅， 周靈通， 鄭曉斌， 韋以宗

（1.深圳市中醫院，廣東深圳 518000；2.北京市昌平區光明骨傷醫院，北京 100000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）多發于中老年人，主要表現為腰腿痛伴間歇性跛行、下肢感覺障礙等癥狀，嚴重時可見截癱、排便無力。目前國內外對該病的治療主要以手術為主[1]，而該療法存在費用昂貴、風險較大、可能導致并發癥或后遺癥等局限性[2]。而傳統中醫治療方法如針灸、推拿、中藥治療等往往存在療程較長、病情易反復等不足[3-6]。綜上所述，LSS的手術及非手術療法均未取得理想的療效。究其原因，筆者認為主要是現有療法忽略了腰椎曲度（簡稱腰曲）改變這一脊柱力學紊亂的重要因素[7]，并沒有以改善或恢復腰曲為治療目標。因此，如何基于腰曲尋求一種創傷小、費用低、療效好的治療方法是亟待解決的問題。筆者于2016年9月至2018年12月間采用以調曲復位為核心的中醫整脊技術治療60例LSS患者，取得滿意的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象制定臨床調查表，將2016年9月至2018年12月在深圳市中醫院整脊科住院的患者作為病例來源，嚴格按照納入標準選擇了60例LSS患者作為研究對象并簽署知情同意書（1例患者因個人原因未堅持治療至2個療程，予以剔除）。其中男性26例，女性33例；年齡最小25歲，最大88歲，平均年齡（57±15）歲；病程為0.25個月～420個月，平均36個月。

1.2診斷標準參照人民衛生出版社出版的《中國整脊學》（第二版）[7]及中國中醫藥出版社出版的《中醫整脊學》教材[8]中LSS診斷標準。

1.3納入標準①符合上述LSS的診斷標準；②年齡20～80周歲；③此前2周未進行過糖皮質激素等消炎鎮痛藥物治療以及其他療法治療；④理解并簽署了知情同意書的自愿受試者。

1.4排除標準①妊娠、準備妊娠或哺乳期婦女；②因認知障礙或精神疾病而不能配合治療的患者；③合并肝、腎、造血系統或心腦血管等嚴重原發性疾病的患者；④先天性腰椎管狹窄的患者；⑤腰椎椎弓峽部裂腰椎滑脫癥所致的椎管狹窄或骨質疏松癥所致的椎管狹窄患者；⑤腰椎結核、腫瘤或運動神經元性疾病患者；⑥糖尿病伴有肢體缺血、嚴重下肢靜脈曲張或軟組織感染傾向的患者。

1.5治療方法

1.5.1 腰椎定點杠桿正骨法（點） 患者俯臥，術者站于其旁，用三指觸診法明確錯位椎體棘突偏歪情況后，以一手拇指定點于患椎棘突偏歪側，另一手掌根豌豆骨定點于該椎另一側橫突處（約為偏歪棘突稍上方旁開2 cm，如棘突偏向左側，則定位于右側橫突）。囑患者聽醫者口令配合呼吸，醫者乘其呼氣末期肌肉放松時，定位于患椎棘突偏歪側的拇指向對側推，定位于該椎另一側橫突處的掌根同時發力下壓，使患椎發生杠桿旋轉而整復。

1.5.2 以宗四維牽引辨證調曲法（線） 根據LSS患者腰曲改變情況辨證調曲，先行第三維牽引，然后行第四維牽引，每天各1次，每次牽引20 min，2周為1個療程，總共治療2個療程。采用廣州金簏匯生物科技有限公司研發的四維電動牽引床（國家專利號：ZL03261021.1，注冊證編號：粵械注準20182260269，型號：TW530）。操作方法：①第三維牽引：即仰臥屈曲下肢懸吊牽引。患者仰臥位，雙踝套上牽引套后啟動牽引裝置，逐漸使下肢伸直并屈髖至與軀干呈90°，重量以臀部稍離床為度，牽引20 min。②第四維牽引（即俯臥過伸懸吊牽引）：患者俯臥位，脅肋部及雙小腿捆綁牽引帶后啟動牽引裝置將雙下肢牽起，重量以使下肢與下半身呈懸吊狀、下腹部離開床面為度，牽引20 min。

1.6療效評定方法

1.6.1 腰曲的測量和計算 參考人民衛生出版社出版的《中國整脊學》（第二版）[7]中介紹的弓形面積法對腰椎DR側位片進行腰曲的測量和計算（見圖1）。

1.6.2 椎管容積測量和計算 參考張慶明等[9]報道的方法，取L4、L5平面CT照片，應用“骨科測量軟件”測量治療前后的椎體橫截面積、椎管橫截面積，并用控件工具測出對應的數據，用椎管面積/椎體面積值表示椎管容積（見圖1）。

圖1 椎管容積和腰曲的測量及計算Figure 1 Measuring and calculation of spinal canal volume and lumbar curvature

1.7療效評定標準參照日本骨科協會（JOA）下腰痛評分系統制定臨床觀察調查量表對患者治療前后的癥狀體征功能進行評分，并計算出改善率：改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）]×100%。以改善率為療效評定依據：臨床痊愈：改善率≥75%；顯效：50%≤改善率＜75%；有效：25%≤改善率＜49%；無效：改善率＜25%。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.8統計方法運用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差(-x±s)表示，服從正態分布者采用t檢驗，不服從正態分布者采用非參數檢驗；計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；分析兩變量之間的相互關系采用相關性或回歸性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1療效評定結果59例LSS患者經點線正骨調曲整脊法治療后，總有效率為94.92%，結果見表1。

2.2治療前后JOA評分、椎管容積、弓形面積（腰曲）比較與治療前相比，治療后患者的JOA評分升高，腰椎弓形面積及L4和L5椎管面積/椎體面積均增大，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果見表2。

表1 59例腰椎管狹窄癥患者的療效評定結果Table 1 Therapeutic effect of the 59 cases of lumbar spinal stenosis after treatment

表2 59例患者治療前后JOA評分、椎管容積、弓形面積（腰曲）比較Table 2 Comparison of JOA scores,spinal canal volume and arch area(lumbar curvature)in the 59 cases of lumbar spinal stenosis before and after treatment (-x±s)

2.3腰曲與腰椎管狹窄癥的相關性分析在治療前后，分別將腰曲（腰椎弓形面積）與JOA評分、L4椎管面積/椎體面積、L5椎管面積/椎體面積進行Spearman相關分析。結果表明，在治療前后，腰椎弓形面積與JOA評分、L4椎管面積/椎體面積、L5椎管面積/椎體面積之間均存在不同程度相關關系，且均呈正相關，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果見表3。

表3 各項指標與腰椎弓形面積的相關性分析Table 3 Correlation of various parameters with arch area

3 討論

腰椎管狹窄癥（LSS）是一種主要表現為腰腿痛伴間歇性跛行、下肢感覺障礙等癥狀的疾病，被認為是“老年患者脊柱手術的最常見原因”[10-11]。隨著我國人口老齡化加快，LSS正逐漸成為影響我國老年人生活質量的重要公共衛生問題。LSS發病機制復雜，目前尚未完全清楚，現代醫學認為其發病與小關節內聚及增生、椎板增厚等骨性因素及黃韌帶增厚、椎間盤突出等非骨性因素有關[12]，治療方法主要分為手術治療和非手術治療。然而，由于目前LSS的診斷、分類標準繁多，對于本病采取何種治療方法尚未形成統一的評判標準和明確的指南[13]，多數療法存在著療效不確切、治療費用高、治療周期長、并發癥較多或易復發等不足[14]，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。

多年來，韋以宗教授等以人類脊柱的功能解剖作為切入點，深入研究人類頸腰曲形成的機制，創立了以調曲復位為技術核心的中醫整脊學。臨床將中醫整體觀及對位、對線、對軸這一接骨治療觀引申到脊柱勞損病治療上，即不但對病變的椎體進行局部復位，更重視對腰曲的調整。本試驗中“腰椎定點杠桿正骨法”是從局部調整錯位椎體，即根據患者癥狀部位，分析相應脊神經根損害部位，初步了解發病脊椎或節段，再結合觸診及影像學檢查明確椎體錯位情況，確定調整的節段和方向，最后進行復位的手法。而四維牽引法是受元代危亦林“脊柱懸吊復位法”和《醫宗金鑒》中“攀索疊磚法”啟發而形成的通過牽引雙下肢并半懸吊使腰背過伸的治療方法。已有研究[14-17]表明四維角度上進行腰椎的調曲，可通過整體調節脊柱的平衡，恢復椎管和神經根孔的容積而發揮改善LSS患者癥狀和體征的作用。

本試驗通過自身前后對照研究，觀察腰椎定點杠桿正骨法結合脊柱四維牽引整脊治療LSS的臨床療效，探討治療前后腰曲（腰椎弓形面積）、椎管容積（L4椎管面積/椎體面積、L5椎管面積/椎體面積）及JOA評分的變化，進而將腰椎弓形面積與JOA評分、L4椎管面積/椎體面積、L5椎管面積/椎體面積進行相關分析，結果表明腰椎定點微調手法結合脊柱四維牽引整脊治療LSS療效顯著，而腰曲（腰椎弓形面積）與椎管容積（椎管面積/椎體面積）、LSS患者JOA評分之間存在相關性，說明整脊療法能有效減輕LSS患者的臨床癥狀及改善椎管容積，或許與其整體調節腰椎曲度有關，而整體改善腰椎曲度可能是整脊療法治療LSS取效的關鍵。

然而，本研究限于經費、研究周期等原因，存在樣本量較少、未采用盲法、隨訪時間較短等不足，期待今后能夠有大規模、多中心、隨機對照、雙盲的臨床試驗，為進一步闡明LSS的腰曲紊亂病理機制以及為整脊療法治療此類脊柱退行性疾病的臨床推廣提供更有力的依據。