針刺古籍穴位治療缺血性中風(fēng)的臨床療效觀察

宋雨軒， 李晶晶， 李麗霞

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518133；3.廣州市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，廣東廣州 510130）

中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利為主癥的一類疾病。在我國(guó)中風(fēng)的發(fā)病率、致殘率和病死率均較高[1]。發(fā)生過(guò)中風(fēng)的幸存者中大多遺留有不同程度的神經(jīng)功能缺損、生活活動(dòng)能力下降或缺失。缺血性卒中是發(fā)病率最高的卒中類型。根據(jù)建設(shè)好的中風(fēng)病數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，已開(kāi)發(fā)的針灸古籍和現(xiàn)代文獻(xiàn)中風(fēng)病分析平臺(tái)V1.3軟件[2]，對(duì)針灸古籍和現(xiàn)代的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和專家論證，形成中風(fēng)病針灸古籍最優(yōu)穴位和現(xiàn)代文獻(xiàn)最優(yōu)穴位。筆者通過(guò)針刺古籍穴位和現(xiàn)代文獻(xiàn)穴位并結(jié)合中風(fēng)后康復(fù)訓(xùn)練，觀察其臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2016年12月至2017年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院治療的明確診斷為中風(fēng)的患者共90例為研究對(duì)象。根據(jù)入院時(shí)間的先后按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為古籍穴位組、現(xiàn)代文獻(xiàn)穴位組及對(duì)照組，每組各30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)等檢查后確診為缺血性腦血管病；②中風(fēng)后2周～12個(gè)月，即處于中風(fēng)恢復(fù)期或后遺癥期；③中風(fēng)次數(shù)≤3次；④年齡在40～75歲之間，性別不限；⑤意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯智力障礙，無(wú)明顯聽(tīng)力障礙，能配合康復(fù)訓(xùn)練等治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①接受過(guò)其它有可能影響本研究觀察指標(biāo)治療的患者；②非中風(fēng)導(dǎo)致的神經(jīng)功能受損的患者；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及精神疾病的患者；④合并嚴(yán)重失語(yǔ)癥、耳聾、嚴(yán)重認(rèn)知障礙以致無(wú)法正常交流的患者；⑤不服從本研究方案的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 根據(jù)疾病的情況給予相應(yīng)的基礎(chǔ)藥物治療，包括：神經(jīng)保護(hù)劑，中藥針劑，口服抗血小板藥物，控制危險(xiǎn)因素如血壓、血脂、血糖。同時(shí)，根據(jù)患者的病情進(jìn)行合適的康復(fù)訓(xùn)練，包括但不限于：坐位平衡、轉(zhuǎn)移、站立訓(xùn)練、跨步、進(jìn)食、更衣、排泄、全身協(xié)調(diào)性、立位平衡、實(shí)用步行、手杖使用、上下樓梯、肌力訓(xùn)練、痙攣、運(yùn)動(dòng)功能障礙訓(xùn)練[5，6]。

1.5.2 古籍穴位組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予古籍穴位針刺治療。取穴：百會(huì)、水溝、雙側(cè)中沖、患側(cè)頰車、患側(cè)地倉(cāng)、患側(cè)肩髃、患側(cè)曲池、患側(cè)合谷、患側(cè)環(huán)跳、患側(cè)風(fēng)市、患側(cè)陽(yáng)陵泉、患側(cè)懸鐘。針具：一次性無(wú)菌針灸針（蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.3 mm，長(zhǎng)度25、40、75 mm）。操作：患者取健側(cè)臥位，患側(cè)在上，伸肘、伸腕、伸指、掌心向下，偏癱側(cè)下肢放枕頭上、屈髖屈膝、踝背屈90°。穴位定位[7]后，用75%酒精進(jìn)行穴位皮膚表面消毒，操作如下：百會(huì)穴平刺25 mm，針尖與穴位呈15～30°角，水溝穴向上斜刺7.5～12.5 mm，環(huán)跳穴指切進(jìn)針直刺50～62.5 mm，中沖穴淺刺2.5 mm，肩髃穴向三角肌斜刺20～37.5 mm，頰車穴進(jìn)針向地倉(cāng)穴透刺12.5～20 mm，合谷穴直刺12.5～20 mm，風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、曲池穴直刺25～37.5 mm，絕骨穴直刺12.5～20 mm，針刺得氣后采用平補(bǔ)平瀉手法，每10 min行針1次，留針30 min，出針時(shí)以無(wú)菌棉簽按壓針孔1～2 min。

1.5.3 現(xiàn)代文獻(xiàn)組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予現(xiàn)代文獻(xiàn)穴位針刺治療。取穴：百會(huì)、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、患側(cè)曲池、患側(cè)手三里、患側(cè)外關(guān)、患側(cè)合谷、患側(cè)環(huán)跳、患側(cè)足三里、患側(cè)陽(yáng)陵泉、患側(cè)三陰交、患側(cè)解溪、患側(cè)太沖。針具：一次性無(wú)菌針灸針（蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.3 mm，長(zhǎng)度25、40、75 mm）。操作：患者取健側(cè)臥位，患側(cè)在上，伸肘、伸腕、伸指、掌心向下，偏癱側(cè)下肢放枕頭上、屈髖屈膝、踝背屈90°。穴位定位[7]后，用75%酒精消毒，百會(huì)穴、環(huán)跳穴、曲池穴、陽(yáng)陵泉穴、合谷穴操作方法同古籍穴位組，足三里、手三里、三陰交穴直刺25～37.5 mm，內(nèi)關(guān)、外關(guān)、太沖、解溪穴分別直刺12.5～20 mm。針刺得氣后采用平補(bǔ)平瀉的手法，每10 min行針1次，留針30 min，出針時(shí)以無(wú)菌棉簽按壓針孔1～2 min。

1.5.4 療程 每日治療1次，1周5次，共治療2周。

1.6觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分 分別于治療前后2周對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分[8]。評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損情況。包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視。評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損情況越嚴(yán)重，分級(jí)如下：0～1分，正常或近乎正常；1～4分，輕度卒中/小卒中；5～15分，中度卒中；15～20分，中重度卒中；21～42分，重度卒中。

1.6.2 Barthel指數(shù)表（BI）評(píng)分 分別于治療前后2周對(duì)患者進(jìn)行BI評(píng)分[9]：評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力。包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯，共計(jì)10項(xiàng)，總分100分。100分：生活自理；61～99分：輕度功能障礙；41～60分：中度功能障礙；40分以下為重度功能障礙。

1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線資料比較古籍穴位組30例患者中，男22例，女8例；年齡43～77歲，平均（64.7±7.6）歲；病程（0.88±0.2）月。現(xiàn)代文獻(xiàn)穴位組30例患者中，男19例，女11例；年齡44～75歲，平均（63.2±8.0）歲；病程（0.88±0.28）月。對(duì)照組30例患者中，男19例，女11例；年齡41～76歲，平均（62.8±10.5）歲；病程（0.89±0.43）月。3組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明3組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 3組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，3組患者NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，古籍穴位組和現(xiàn)代文獻(xiàn)穴位組患者的NIHSS評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且古籍穴位組的改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較Table 1 Comparison of NIHSS score in the 3 groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.3 3組患者治療前后BI評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，3組患者BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，古籍穴位組和現(xiàn)代文獻(xiàn)穴位組患者的BI評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且古籍穴位組的改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組患者治療前后BI評(píng)分比較Table 2 Comparison of BI score in the 3 groups before and after treatment （-x±s，s/分）

3 討論

針灸是一門(mén)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其療效取決于中醫(yī)獨(dú)特的理論體系和思維方式，其診療過(guò)程離不開(kāi)傳統(tǒng)的針灸學(xué)理論[11]。古籍及現(xiàn)代文獻(xiàn)均有大量治療缺血性中風(fēng)的案例，而其針灸治療及取穴繁而雜。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在海量、非線性針灸數(shù)據(jù)處理中具有明顯優(yōu)勢(shì)[12]。適于分析散在、龐雜的與針灸相關(guān)的經(jīng)絡(luò)、腧穴、疾病、醫(yī)案等資料，以揭示針灸理論科學(xué)內(nèi)涵[2]。故運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可得出古籍穴位治療中風(fēng)的最優(yōu)穴位組[13]。

據(jù)數(shù)據(jù)挖掘分析，古籍記載中風(fēng)病常用穴中，百會(huì)為單穴最常用穴位，曲池配百會(huì)為最常用雙穴對(duì)，曲池、風(fēng)市常與百會(huì)、肩髃、懸鐘相配為三穴組；針灸古籍中中風(fēng)病處方重視取諸陽(yáng)之會(huì)、陽(yáng)經(jīng)穴、特定性、經(jīng)脈交會(huì)穴及合穴[14]。現(xiàn)代文獻(xiàn)分析中，以手足陽(yáng)明經(jīng)取穴最多，取“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之義；使用頻率最高的腧穴為合谷、足三里、三陰交；穴位配伍中最常見(jiàn)的是合谷、足三里[15]。

頭為諸陽(yáng)之會(huì)，腦為元神之府。百會(huì)位于頭部，居巔頂，統(tǒng)領(lǐng)一身陽(yáng)氣。百會(huì)、水溝二穴，醒腦安神，祛風(fēng)開(kāi)竅。中沖穴屬手厥陰心包經(jīng)，為心包經(jīng)之井穴，陰井屬木，木曰屈直，遠(yuǎn)端雙側(cè)取穴，下接手少陽(yáng)經(jīng)，交通陰陽(yáng)，開(kāi)竅通絡(luò)。合谷是手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，穴居于虎口，為人身氣血之大關(guān)，可通經(jīng)活血，又善熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，醒腦開(kāi)竅。合谷配頰車、地倉(cāng)，有通經(jīng)活絡(luò)止痛作用。《神應(yīng)經(jīng)·諸風(fēng)部》：“不識(shí)人，水溝、臨泣、合谷”，《百癥賦》中“頰車、地倉(cāng)穴，正口于片時(shí)。”《針灸大成》中提及肩髃穴主治中風(fēng)手足不遂，偏風(fēng)，風(fēng)瘓，風(fēng)痿，風(fēng)病半身不遂，熱風(fēng)肩中熱，頭不可回顧，肩臂疼痛，臂無(wú)力，手不能向頭，攣急等，可利關(guān)節(jié)。曲池穴是手陽(yáng)明經(jīng)五腧穴之合穴，陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣由此入里，匯合臟腑，可通上達(dá)下，調(diào)節(jié)陽(yáng)明經(jīng)氣。《針灸大成》中用曲池穴治“繞踝風(fēng)，手臂紅腫，肘中痛，偏風(fēng)半身不遂。”《太平圣惠方》“偏風(fēng)半身不遂，投物不得，挽弓不開(kāi)，肘臂偏細(xì)”取曲池穴。《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)·磐石金直刺秘傳》中云“中風(fēng)半身不遂，左癱右瘓，先于無(wú)病手足針，宜補(bǔ)不宜瀉；次針其有病足手，宜瀉不宜補(bǔ)。合谷一、手三里二、曲池三、肩井四、環(huán)跳五、血海六、陽(yáng)陵泉七、陰陵泉八、足三里、九絕骨十、昆侖十一。”環(huán)跳穴是足少陽(yáng)經(jīng)與足太陽(yáng)交會(huì)，足少陽(yáng)經(jīng)筋結(jié)于踝、膝、髀等，中風(fēng)患者下肢不利，筋急不用，取之舒筋緩急。《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中取環(huán)跳穴“治冷風(fēng)濕痹，風(fēng)疹，偏風(fēng)半身不遂，腰胯痛不得轉(zhuǎn)側(cè)。”風(fēng)市其名為風(fēng)，是下肢風(fēng)邪聚集之處，可祛風(fēng)通絡(luò)。筋會(huì)陽(yáng)陵泉，《百癥賦》中：“半身不遂，陽(yáng)陵遠(yuǎn)達(dá)于曲池。”

本研究結(jié)果顯示，治療后，古籍穴位組和現(xiàn)代文獻(xiàn)穴位組患者的NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且古籍穴位組的改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，針刺古籍穴位結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)缺血性中風(fēng)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)及生活活動(dòng)能力的恢復(fù)療效顯著。

古籍穴位以少陽(yáng)經(jīng)及督脈穴位居多，少陽(yáng)為多氣少血之經(jīng)，督脈為陽(yáng)脈之海，中風(fēng)皆有本虛之征，以督脈補(bǔ)陽(yáng)氣，以少陽(yáng)調(diào)氣血，通達(dá)陽(yáng)脈。而陽(yáng)脈位于人體的外側(cè)面，陽(yáng)主動(dòng)，故對(duì)于神經(jīng)功能及肌張力痙攣改善較為明顯。現(xiàn)代文獻(xiàn)穴位組以陽(yáng)明經(jīng)穴為主，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，有形止血不能速生，單以調(diào)氣難以迅速充實(shí)陽(yáng)明經(jīng)脈，故對(duì)神經(jīng)功能及肌張力改善均不明顯。生活能力是一種綜合性能力，隨著神經(jīng)功能改善以及肌肉狀態(tài)的變好并加以練習(xí)，可期再次獲得。