加味真武湯治療陽虛水泛型充血性心力衰竭臨床觀察

王宇宏 李文杰

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)簡稱心力衰竭，是指多種因素引起的心臟結構或功能性疾病導致心臟的收縮功能和舒張功能發生障礙而引起的一組綜合征，其主要表現為呼吸困難、物理及體液儲留[1]。心力衰竭已成為人們越發關注的嚴重影響健康的疾病之一。中醫認為心力衰竭以陽氣虛衰為本，陽虛不能溫化水濕，水濕停于體內為標。本研究以真武湯為主方，辨病與辨證相結合，中西醫結合治療心力衰竭(心功能在Ⅱ級～Ⅲ級)，取得了很好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有CHF病例皆來自遼寧中醫藥大學附屬醫院門診就診患者，共計54例。54例患者隨機分為對照組和治療組。治療組28例，其中男15例，女13例；年齡51～78歲，平均為(59.8±13.8)歲。對照組26例，其中女14例，男12例；年齡53～79歲，平均為(59.4±14.0)歲；2組患者在性別、年齡、心功能分級等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]陽虛水泛型辨證標準。臨床表現出胸痛、胸悶、心悸、氣短癥狀，動則喘息，不可平臥，下肢浮腫，肢端寒冷，小便短少，舌質黯淡，苔白滑，脈細促或結代等癥狀。CHF西醫分級標準參照美國紐約心臟病學會 (New York Heart Association，NYHA) 的心功能分級方法進行分級。Ⅰ級：患者有心臟病，但日常活動量不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但輕于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心力衰竭癥狀，體力活動后加重。

1.3 治療方法對照組以常規西藥治療：呋塞米片(上海朝暉藥業有限公司)20 mg，每日2次口服；螺內酯片(杭州民生藥業集團有限公司)20 mg，每日2次口服；單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司)40 mg，每日1次口服；卡托普利片(中美上海施貴寶制藥有限公司)12.5 mg，每日2 次口服；美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)12.5 mg，每日2次口服。治療組在對照組治療基礎上加用加味真武湯(炮附片10 g，生姜10 g，豬苓20 g，白術20 g，澤瀉20 g，茯苓20 g，白芍30 g，人參10 g，葶藶子15 g。以上藥方煎煮取汁300 ml，1劑/d，分早晚2 次服用)治療。2組患者均以14 d為一個療程。

1.4 療效判定標準

1.4.1 中醫證候療效標準顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0分或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少≥30%；無效：治療后證候積分減少不足30%[2]。

1.4.2 心功能分級療效判定顯效：心功能提高2級以上，癥狀、體征及項檢查均明顯改善；有效：心功能提高1級，但不及2級癥狀、體征及各項檢查有所改善；無效：心功能提高不及1級，甚至惡化[2]。

1.5 觀察指標觀察治療組和對照組患者治療前后的中醫證候、心功能、6分鐘步行試驗(6MWT)及射血分數(EF)的改善情況。

2 結果

2.1 2組患者中醫證候療效比較治療后治療組與對照組總有效率比較，有顯著性差異(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫證候療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.01

2.2 2組患者治療前后心功能比較治療后治療組心功能改善較對照組明顯(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后心功能比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.01

2.3 2組患者治療前后6MWT、EF比較治療后治療組與對照組比較，6MWT、BNP都有明顯改善 (P<0.01)。見表3。

表3 2組治療前后6MWT、EF比較 (例，

注：與對照組治療后比較，1)P<0.01；與本組治療前比較，2)P<0.01

2.4 不良反應2組患者在治療期間均沒有出現不良反應。治療前后，血常規、尿常規以及肝腎功能檢查均沒有發現異常。

3 討論

CHF屬中醫“水腫、喘證、痰飲”等范疇，病因病機為本虛標實，病變臟腑在心，同時與肺脾肝腎等臟器虛衰密切相關。心腎陽虛是CHF的主要病因[3]，陽虛水停是CHF的重要病機[4]。真武湯出自《傷寒論》，是張仲景為太陽表證過汗傷陽、少陰病陽虛水泛病證而設的名方,也是溫陽總方[5]。后世用來治療各種陽虛陰盛、水氣泛溢之證，療效顯著，是治療陽虛水停的經典方劑[6]。因其具有溫陽利水之效，故以鎮北水神“真武”名之。用其治療心力衰竭，方用茯苓、芍藥、生姜各三兩，白術二兩，附片一枚(炮去皮破八片)。方中附片為君藥，大辛大熱，溫腎助陽，以化氣行水，兼顧暖脾土以溫運水濕，更有“病痰飲者，當以溫藥和之”之意。飲為陰邪，得溫則行，得寒則凝，“陰得陽助則化”，故以附片為君藥；白術性溫味甘苦，健脾燥濕，杜絕生濕之源；茯苓滲濕健脾，使已成之濕從下而去，所謂“通陽不在溫，而在利小便”即是此意。茯苓和白術共奏健脾利濕之功；生姜溫散，助附子溫陽散寒，助茯苓、白術以散水濕；白芍苦酸微寒，利小便以行水氣，柔肝以止腹痛；葶藶子瀉肺平喘利水。附子配生姜，辛溫發散，走而不守，使水濕之邪從小便而出，外從肌表而解。方中之所以配用有酸斂之功的白芍，一是方中附片、生姜、白術等溫燥之品，加少量白芍使之溫而不燥，不致傷陰；二是方中白芍燥濕，茯苓利濕，生姜散濕，過度利濕容易傷陰，故配以白芍養陰和陽，使陰陽互根。真武湯在補陽制水藥中佐入酸斂護陰之品，使陽得復，水得治而陰得護，補陽而不亢，護陰而不斂邪，陰陽互根，水火相濟，妙在其中。諸藥合用[7]，溫補腎陽，強心利水，標本兼治。現代藥理研究發現[8]，真武湯有強心利水、擴血管和改善血液循環、降肌酐、降尿素氮等作用，可減輕心臟負荷[9,10]，明顯提高心臟舒縮功能。以“益氣溫陽”法為原則進行中藥組方，可以從能量代謝方面明顯改善心室重構或者提高心肌細胞的活性，降低CHF患者心肌細胞的凋亡率[11]。通陽法治療CHF，可明顯降低心力衰竭患者的血漿腦鈉肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP) 水平，并提高患者的生存率，同時明顯改善患者心肌供血，延緩心室重構[12]。真武湯可以使CHF患者每分鐘搏出量(SV) 及心輸出量(CO) 等心功能以及生活質量得到有效改善[13,14]。動物實驗研究表明，附片與人參合用，能夠有效提高血液中IL-10表達水平，抑制炎性因子的表達，能夠明顯改善心衰大鼠心功能水平[15]，真武湯能夠明顯降低心力衰竭大鼠血清AngⅡ及ALD水平，逆轉心室重構[16]。本研究表明，加味真武湯能夠明顯改善患者的臨床癥狀，提高心功能及6MWT。說明加味真武湯不僅能提高患者的短期療效，而且還能改善患者的遠期治療效果，提高患者的生活質量，體現了中醫治病求本的理論精髓。因此對于CHF的系統規范治療具有重要意義，值得進一步推廣。