中醫辨證治療老年原發性骨質疏松性腰椎壓縮性骨折60例

林妙闊 ，鄭 科 ，黃露露

（1.福州市第二醫院，福建 福州 350007；2.福建中醫藥大學康復醫學院，福建 福州 350122）

骨質疏松癥是多種原因引起的一種常見骨病，多見于老年人，有研究表明全球現有骨質疏松癥患者超2億人，50歲以上人群中，超過20%的男性、30%的女性并發原發性骨質疏松癥［1］。骨質疏松癥可致骨折，是世界七大疾病之一，其中椎體壓縮性骨折是最常見的病理類型，好發于腰椎，約占脊椎骨折的40%～50%，是老年人常見骨病。我國每年新增骨質疏松性腰椎壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）200 萬例，50 歲以上女性發病率高達15%［2］。手術是治療OVCFs的主要方法，但不同患者預后存在較大的差異。中醫診治OVCFs歷史悠久，療效獨特，在促骨愈合、機能恢復方面較有優勢［3］。本研究旨在評價中醫骨折三期辨證治療老年原發性OVCFs療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《骨質疏松骨折診治指南》［4］：① 脆性骨折，即在輕微外力作用下發生的骨折；②腰椎X線檢查顯示腰椎壓縮性骨折；③ 骨密度（BMD）：腰椎 T值≤-2.5SD；

1.1.2 中醫診斷標準 根據《中醫骨傷科學》［5］：①骨折早期（氣滯血瘀型）：有腰部外傷史，腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。②骨折中期（腎虛血瘀型）：腰痛未盡，活動受限，可伴有肢體瘦軟無力。③ 骨折晚期（肝腎不足型）：腰部隱痛，動則加劇，日久不愈，伴肢體瘦軟，頭暈耳鳴，脈細弱等。

1.2 納入標準 ① 男≥60歲，女≥55歲，經X線、骨密度檢查診斷為骨質疏松性癥、腰椎壓縮性骨折；② 排除其他原因引起的骨質疏松，如骨代謝疾病、磷鈣代謝異常；③ 符合手術治療指征；④ 單個或2個椎體壓縮，壓縮椎體＜75%，無脊髓損傷；⑤愿意接受研究并簽署臨床研究《知情同意書》者。

1.3 排除標準 ① 高處墜落傷造成的壓縮性骨折，椎體不穩定，出現脊髓神經損傷者；② 合并其他類型脊柱疾病，一般狀況差，嚴重的糖尿病、高血壓等手術禁忌證者；③ 陳舊性骨折，病程＞3個月者；④ 未能連續用藥及隨訪者。

1.4 一般資料 收集2016年4月—2018年2月在福州市第二醫院行椎體成形術的老年原發性OVCFs 120例，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組各60例。2組年齡、性別、體質量、合并癥等方面比較，無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2 治療方法

2.1 對照組 手術治療：采用經皮椎體后凸成形術［6］治療，術前完善實驗室檢查、輔助檢查，同一組手術醫師行微創手術，在局部浸潤麻醉或阻滯麻醉下，X線引導下穿刺，擴展椎體，建立通道注入骨水泥?？祻椭委煟簠⒄瘴墨I［7］，術后臥床休息24 h后可下床活動，開展上舉上肢、下肢按摩等活動以預防血栓形成；術后第3天，主動開展挺胸練習；1～2周后開展五點支撐騰空訓練、三點支撐訓練，循序漸進，部分患者需佩戴護具；3個月后視骨折愈合效果，安排負重訓練。

2.2 試驗組 在對照組治療基礎上予以中醫骨折三期辨證治療［8-10］，① 骨折早期：骨折后1～2周，表現為局部腫脹、疼痛等，導致進食減少，臥床時間長，氣血不暢。若氣滯血瘀應行氣活血、消腫止痛，給予膈下逐瘀湯；若氣滯血瘀兼腑氣不通，則攻下逐瘀，給予桃核承氣湯加減，150 mL／次，3 次／d。②骨折中期：骨折后3～6周，此時腰痛未盡，活動受限，屬瘀血未盡，筋骨不復，則應活血和營，接骨續筋，給予接骨紫金丹，1丸／次，1次／d。③ 骨折后期：骨折后7～12周，常表現為腰膝酸軟，四肢無力，脈虛細，屬肝腎虧虛，氣血不足，應補益肝腎、活血養血止痛，予以壯腰健腎湯加減，350 mL／次，2次／d。 ④再骨折：再骨折患者治療措施同試驗組。以上用藥療程12周，服藥時間：每天早上9點及下午4點。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別對照組試驗組n 60 60男24 25女36 35年齡／歲73.10±9.00 74.30±9.001）體質量／kg 48.50±6.20 47.90±5.801）慢性呼吸系統疾病35 32合并癥心血管疾病21 22糖尿病4 6

3 觀察指標

在治療前及治療后12周后分別檢測2組以下指標。

3.1 疼痛程度 采用視覺模擬評分（VAS）［11］來評估腰背部疼痛程度。

3.2 骨密度、腰椎功能 使用雙能X線骨密度檢查儀（深圳骨密度儀制造廠）測定骨密度，采用Oswetry功能障礙指數（ODI）［12］評分評估患者腰部功能，采用SigmaScan Pro 5測量軟件包測量椎體前柱高度并計算其百分比，運用站立位脊柱全長X線片測量Cobb角度。

3.3 血清細胞因子水平及再骨折率 檢測血清可溶性核因子κB受體活化因子配體（RANKL）和骨保護素（OPG）水平，并記錄治療期間不良反應；術后12個月后隨訪再骨折率，再骨折采用X線片診斷。

4 統計學方法

以WPS xls數據表錄入數據，采用 SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料屬于正態分布的以（）表示，采用t檢驗，不符合正態分布的以秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

5 治療結果

5.1 2組治療前后VAS評分、ODI評分及Cobb角度比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS評分、ODI評分及Cobb角度比較（）

表2 2組治療前后VAS評分、ODI評分及Cobb角度比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組試驗組n 60 60時間治療前治療后治療前治療后VAS評分3.40±0.32 2.84±0.511）3.48±0.25 2.42±0.431）2）ODI評分20.84±1.93 13.72±1.181）20.24±1.84 11.65±1.141）2）Cobb 角度 ／°9.33±1.45 9.87±1.821）9.15±1.89 9.24±2.051）2）

5.2 2組治療前后椎體前柱高度百分比和骨密度比較 見表3。

表3 2組治療前后椎體前柱高度和骨密度比較（）

表3 2組治療前后椎體前柱高度和骨密度比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別n對照組60試驗組60時間治療前治療后治療前治療后椎體前柱高度百分比／%82.70±4.41 78.08±4.231）81.45±44.12 80.47±4.221）2）骨密度 ／（g／m3）0.72±0.11 0.77±0.101）0.72±0.11 0.78±0.101）2）

5.3 2組治療前后血清OPG和RANKL水平比較見表4。

5.4 2組再骨折率與不良反應 2組隨訪12個月后，試驗組再骨折3例（再骨折率5.0%），對照組再骨折6例（再骨折率10.0%），2組比較無統計學意義（P＞0.05）。三期治療期間試驗組未見不良反應，對照組出現2例不良反應。

表4 2組治療前后血清OPG和RANKL 水平比較（）ng／L

表4 2組治療前后血清OPG和RANKL 水平比較（）ng／L

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組n 60試驗組60時間治療前治療后治療前治療后RANKL 13.09±1.52 10.10±1.231）12.85±1.26 7.99±0.791）2）OPG 309.84±35.02 331.25±34.981）317.64±33.21 353.91±36.661）2）

6 討 論

原發性骨質疏松多見于老年人或者是絕經后的婦女，是一種隨著人們年齡的增長而出現的因骨密度降低而發生的骨質疏松，患者常表現為疼痛、呼吸困難和駝背等癥狀［13］。腰椎壓縮性骨折在骨質疏松性骨折中較為常見，且以老年原發性OVCFs居多，既往治療本病多主張使用經皮椎體后凸成形術治療，但由于老年患者基礎疾病較多，手術治療后康復周期長，由此導致的活動量減少會進一步加重骨質疏松，如果輔以中藥口服將有助于患者的康復［14］。我們基于骨折后三個不同時期的證候特點，在手術治療后應用三期辨證方法治療老年原發性OVCFs，也發現其更有利于減輕患者疼痛感及促進腰部功能康復，凸顯了中醫治療的特色。

本次研究發現：試驗組較對照組術后12周椎體前柱高度百分比降幅更小，骨密度增幅更大，Cobb角增大幅度更小，VAS評分、ODI評分降低更明顯，血清RANKL減少更顯著，OPG水平升高更顯著，且未見明顯不良反應，2組再骨折率差異無統計學意義。究其原因，中醫從整體觀點出發，根據骨折不同時期特點進行辨證論治。骨折早期多屬局部經絡損傷，氣機失調，血不循經溢于脈外，離經之血瘀滯于肌膚腠理，造成經脈阻滯，不通則痛，此期采用行氣活血、消腫止痛的中藥（膈下逐瘀湯或桃核承氣湯）治療，可兼顧活血化瘀與理氣止痛，調陰與調陽并重，有效緩解患者早期局部腫痛癥狀，有利于患者早期進行腰背肌功能鍛煉，促進骨折的愈合。在骨折中期，腫脹瘀阻漸漸消退，疼痛較早期也有所減輕，但腫痛仍存，且斷骨雖連而未堅，治以活血和營，接骨續筋之方藥—接骨紫金丹，方中乳香、沒藥是治療骨折損傷、活血止痛的要藥，骨碎補可發揮續筋接骨之功效，龍骨、牡蠣又可促進患者機體對鈣的吸收，有利于患者成骨細胞的增殖、分化以及骨折愈合［15］。而骨折后期大多腫脹瘀阻已逐漸消退，然而筋骨仍未足夠強健，關節功能亦尚未恢復，且病后損傷日久，正氣必虛。此時采用補益肝腎、活血養血止痛的壯腰健腎湯治療，可加快骨折愈合和抗骨質疏松。本方以熟地黃、杜仲為君藥，可補腎益精。臣以枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子、補骨脂，可助君藥補腎益髓，其中肉蓯蓉又具有通便作用，尤益于老年患者骨折后大便不通癥狀的改善；而枸杞子配當歸、熟地黃、紅花既能補肝陰，又可活血止痛；山藥善補脾而益腎；羌活、獨活可活血、通絡而止痛。以上諸藥合用，共奏補益肝腎、活血養血止痛之功，可增強腰背肌力量，提高患者耐受性，維持椎體高度，提升患者生活質量［16］。

綜上所述，老年原發性OVCFs術后采用中醫骨折三期辨證治療有助于減輕腰部腫痛癥狀，維持椎體高度，改善骨密度，促進腰部功能的恢復，且未見明顯不良反應，值得臨床推廣。