健康老齡化視域下醫養結合的認知、探索與融合路徑

朱 麗，劉麗杭，彭子璇

(1.中南大學 公共管理學院，湖南 長沙 410000；2.多倫多大學 公共衛生學院，安大略省 多倫多 M2J4A6)

伴隨前所未有的世界人口結構變化——預計2050年世界老年人口的比例將增至21%，人口老齡化成為全球趨勢。同時，老年群體的健康福祉是21世紀各國政府和家庭所面臨的主要挑戰[1]。2015年，世界衛生組織(WHO)將“健康老齡化”界定為發展與維持老年人行為能力以增進老年人幸福感的過程[2]，該理念為醫療衛生服務與養老服務整合發展提供了全新的視角。健康老齡化的全球實踐表現出一定的結構相似性，也存在較大的差異性。發達國家的健康老齡化探索起步早、進展快，并為發展中國家推進健康老齡化進程提供了經驗借鑒。中國60歲以上老年人口在總人口中的占比將從2010年的12.4%(1.68億)攀升至2040年的28%(4.02億)[3]，老齡化程度持續加深。同時，老年人口疾病譜向慢性非傳染性疾病轉變，這些變化要求我們盡快出臺老齡健康政策。

2015年11月，國務院辦公廳轉發了原衛生和計劃生育委員會(以下簡稱為衛生計生委)(1)衛生和計劃生育委員會2018年改制為“衛生健康委員會”，但文中相關指導意見均由衛生計生委審議通過，為此，衛生行政主管部門指衛生計生委。等部門《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》(國辦發〔2015〕84號)，明確了醫療衛生服務與養老服務結合發展對于健康養老的重要意義。2016年11月，中共中央、國務院印發《“健康中國”2030規劃綱要》，提出建立醫療衛生機構與養老機構合作機制，發展醫養結合，推動健康老齡化。2017年3月，《“十三五”健康老齡化規劃》為醫養結合提供了更大的政策空間。2017年10月，中國共產黨第十九次全國代表大會明確指出了醫養結合在“健康中國”實施戰略中的重要意義。這些政策方針與實施戰略又反過來推進了健康老齡化與醫養結合的研究進程。

本文在“健康中國”戰略背景下審視了健康老齡化與醫養結合的理論范疇，在C市A社區居家養老服務中心實踐的基礎上分析醫養結合本土化的進程及其出現的現實困境，對我國健康養老理念的變革與醫養結合政策的推進具有一定的理論價值和實踐指導意義。

一、健康老齡化與醫養結合的基本認知

1946年，世界衛生組織成立之初，在《世界衛生組織法》第一條中將健康界定為身體、精神及社會生活中的完美狀態[4]，確立了關于健康的基本認知。近年來，全球健康老齡化研究成果相當豐富，且總體呈上升趨勢，形成了關于健康老齡化的整體認知，而我國健康老齡化的基本認知深受國際社會的影響。

(一)健康老齡化走向積極老齡化

健康老齡化的認知基于兩個客觀認識：一是健康是人類的基本權利[5]；二是對健康的投資可以使健康資本增值[6]。全球健康養老進程由消極養老走向積極養老，健康養老從關注老年群體的生理健康狀況，發展到關心個體的功能協調，繼而轉向回應個人潛能與生命需求。表1是根據相關文獻整理與劃分的健康老齡化走向積極老齡化的階段進程表。

表1 健康老齡化走向積極老齡化的階段進程表

說明：資料通過作者根據相關文獻整理而成

第一階段是1970—1986年，主要關注老年群體的生理健康。20世紀70年代以來，人口老齡化超越國別與地區成為全球性問題，部分國家進入超老齡化階段。該階段老齡化的相關研究主要關注身體健康，以Guralnik和Kaplan為代表的學者認為，健康老人即是具有正常生理功能的老人[7]。為此，健康老齡化則是指沒有疾病纏身且在老化進程中沒有慢性病困擾的老齡化過程[8]。整體而言，該時期將老齡化視作病態而非正常的生命歷程，且由于WHO對生理健康的偏重，導致整個社會對疾病治療的過多重視，引發了過度醫療等問題。

第二階段是1987—2002年，重點關注老年群體整體功能狀態的協調。在1987年世界衛生大會上，健康被界定為生理、社會、經濟、心理和智力五個功能狀態的協調，“健康老齡化”被提上國際議程。通過審視過度醫療等問題，Huber認為健康就是具有調適與自我管理的能力[9]。至此，該階段關于健康老齡化的基本認知從關注疾病治療轉至關注老年群體的整體功能協調，認為老年群體更多地參與自身健康管理是必然趨勢和必要選擇，并將老年群體在健康管理實踐中的角色從被動的接受者變成積極的參與者。

第三階段是2003年至今，強調社會環境回應個人潛能與生命需求。第二次老齡問題國際會議提出了積極老齡化(Active Aging)的理念，老齡化這一被社會和歷史建構的概念也從消極老齡化逐步轉向積極老齡化[10]，強調建立回應個人潛能與生命需求的社會環境，推動更為積極的健康老齡化進程[11]。誠然，健康好壞是個人潛能、生命需求與社會環境等因素互動的結果，唯有社會環境對個人潛能與生命需求的有效回應才能夠保證個體處于健康狀態。

(二)醫養分離走向醫養融合

在健康老齡化的時代背景下，醫療衛生服務與養老服務結合發展的工作重心由治療疾病轉向改善老年群體的生命質量，其主要目的則由降低服務成本轉向提高服務質量。醫養結合由初始階段的“醫養分離”，歷經醫養合作階段的“同地照料”(Co-Located Care)，走向整合意義上的醫養融合(國際上稱作“整合照料”)，見圖1。

圖1 醫養分離走向醫養融合階段進程圖

初始階段即醫養分離階段。主要發達國家追求高福利，重視建立以滿足老年群體醫療衛生和養老服務需求為目的的社會保障體系。然而，這種分離式服務模式未能改變傳統的以疾病治療為重心的服務模式。慢性疾病治療給老年群體及其家庭帶來了沉重的社會經濟負擔，醫養分離的服務模式已經很難適應健康老齡化的時代需要。

醫養合作階段即同地照料階段。醫療衛生服務機構與社會養老服務機構合作提供服務的模式，在較大程度上降低了醫療衛生服務成本，但以合作為導向的做法對服務整合的作用不力，并沒有實現整合照料的實質性推進[12]。與此同時，國內研究也分別從“醫”或“養”出發，探索在醫院設置養老機構、在養老院設置醫務室以及其他醫療機構與養老機構合作的服務模式，但都沒有真正實現以滿足老年群體健康需求為導向的預防、治療與康復服務的有效銜接。顯然，醫養合作階段的同地照料模式也僅僅實現了形式上的醫養結合。

整合發展階段，即具有整合意義的醫養融合階段。學者Tucker基于未來人口、經濟、社會的發展趨勢，以功能主義、結構主義、系統論、復雜論、網絡理論與協同理論為基礎，力證了以老年群體健康需求為出發點、提供一站式服務的整合照料(Integrated Care)模式在回應老年群體醫療衛生服務與社會養老服務需求中的顯著優勢[13]。整合照料將健康理念融入醫療衛生服務與養老服務實踐進程中，注重醫療衛生服務與養老服務的無縫隙對接，得到了國際社會的廣泛認可。

二、整合式照護模式的國際經驗

醫養結合的融合之道即是國際社會廣泛認可的整合照料，整合照料與醫養結合的英譯詞同為“Integrated Care”。以英國為代表的發達國家開始探索更為精細化的“整合照料”模式，推進了健康老齡化的戰略進程。表2簡要介紹了英國、美國和日本的整合式健康養老模式。

表2 英國、美國和日本的整合式健康養老模式

說明：資料來源根據被引文獻內容整理

(一)英國以病人為中心的整合服務模式

自20世紀80年代以來，英國的“私有化”浪潮滲透到經濟和社會生活的多方面，當然也涉及國民衛生服務體系(NHS)建設。首先，通過引入合作伙伴模式，英國探索以“整合照料”的服務模式取代各自提供服務的傳統模式，保障了醫療保健服務的可持續發展。英國整合照料服務模式的首要特征是打破行政管理部門界限。NHS采取整合型醫療保健模式，打破了醫療衛生服務機構與社會養老服務部門間的連續性服務障礙，有效地扭轉了服務規劃和供給系統割裂、破碎的局面[14]。這在保障老年人健康水平方面發揮了決定性的作用。其次，劃定醫療衛生服務與社會養老服務的標準邊界。已有研究表明，醫療衛生服務與社會養老服務具有明顯的可區分性[15]，唯有對其進行明確的區分，方能更好地進行整合。通過明晰醫療服務、康復服務以及照料護理之間的標準界限，為實現有區分的銜接做好準備。最后，以跨學科評估為依據的有序轉介。英國以病人為中心的服務模式推進了跨學科的評估實踐，并以制度、資源、評估技術來支撐醫療衛生服務與社會養老服務之間的有序轉介[16-17]。綜合英國整合照料的經驗發現，若要形成融合意義上的醫養結合，必須嵌入整合的理念，打破行政管理部門界限，劃定醫療衛生服務與養老服務標準邊界，并以科學評估為依據，實現醫療衛生服務與養老服務之間有區分的銜接。

(二)美國以社區為依托的整合服務模式

盡管世界各國政府對美國老齡健康醫療衛生服務供給問題有著較大的爭議，但是，在“助人自助”福利理念的指導下，美國健康養老模式不斷創新，并在老齡健康社區治理層面取得了一定的成績。一是建立起以社區為平臺的老年群體健康保障模式，作為美國一站式健康養老服務模式的“綜合性老年人照護計劃”(簡稱PACE)以安樂村(On Lok)的形式出現，在社區層面滿足了美國公民對老年醫療衛生服務低成本、高效率的要求[18-19]。二是建立多元合作關系，在社區層面實現醫療衛生與養老服務相結合發展，以整合理念指導醫療科研中心與社區合作[20-21]，以共同應對健康老齡化的挑戰。三是強調老年群體參與社區健康治理，不斷擴大老年群體的參與力度，發揮老年群體在健康管理中的積極性與主動性。如：埃斯卡蘭特健康合作計劃和以老年人需求為導向的“四位一體”的互助養老模式均肯定了老年群體在健康管理中的重要價值[22-23]。總之，美國以社區為平臺的健康養老模式關注社區內服務主體與服務對象的參與，整體推進了美國的健康老齡化進程。當然，中國若要建成以社區為平臺的健康養老模式不僅需要關注福利理念的適用性問題，還要更多地關注多元合作關系中的協同問題。

(三)日本連續性介護照護模式

在健康老齡化進程中，日本則更為關注老年群體“老有所為”的心理健康需求，探索介護保險準市場化等系列做法[24-25]。日本在2000年頒布了《介護保險法》，保證了介護制度的長久發展；并在2005年采取了鄰里照護、日間照料、有酬志愿照料等變革舉措，推進了“老有所為”的健康老齡化進程[26]。雖然相關舉措也曾導致護理費用的增加，但日本的保險福利型照護模式以介護保險連接養老年金，支持醫療保健服務，從而保障了健康養老的連續性。此外，日本積累了老年群體間互助養老的成功經驗，增進了長期護理服務的發展活力。中國文化傳統與日本較為相似，中國長期護理保險制度建設仍在試點之中，老年群體享受長期護理保險的比例相對較低[27]。在這樣的社會背景下，還需要有步驟地實施長期護理保險制度，結合健康老齡化的理念變革與醫養結合的政策推進，持續關注長期護理保險制度的發展活力。

三、醫養結合的本土化實踐——以C市A社區居家養老服務中心為例

隨著醫養結合政策的陸續出臺，各地政府積極探索醫養結合的可行路徑，以滿足本地日益多元化的老年健康需求。鑒于中國社會存在的同質性特征，本研究認為對C市A社區居家養老服務中心的考察可以折射出中國大部分地區醫養結合的實踐及其遇到的挑戰。

(一)C市A社區居家養老服務中心的實踐情況

1. 基本概況

C市A社區居家養老服務中心踐行的是“政府購買—社區支持—服務中心遞送”的服務模式，即區民政局提供資金、社區提供場地(工作站)、服務中心提供家政及醫護等服務。該中心服務項目是區民政局公開招標項目，并由C市H養老服務有限公司投標、競標所得。目前，服務中心承載居家養老服務項目成員12人，主任1名，社工2名，護理員9名。所有項目成員由H公司派出，并由H公司承擔相應的工資福利。基本服務內容包括：精神慰藉、家政服務、醫護服務、健康檔案、社工服務、志愿服務及其他服務。可以說，憑借政府的政策支持(主要指政府購買服務)與社會資本(主要指H公司及其他志愿組織)的介入，C市A社區居家養老服務中心得以正常化運作。

在該服務鏈條中，社區上聯區民政局與街道辦事處、下系社會組織，起著“樞紐型”作用。具體而言，一方面，社區掌握著本社區老年服務需求情況，有能力支持社會組織提供居家養老服務；(2)據調查，C市每個社區都有一定的居家養老經費，在免費接受居家養老服務層面，社區有選擇服務遞送者的絕對權力。另一方面，社區承接著城區與街道的社會服務職能，希望引入社會組織遞送居家養老服務。此外，C市A社區居家養老服務項目是H公司醫養結合服務在社區的延伸。據調查，根據H公司成本核算(見表3)，(3)以300元/12小時服務為例，每小時收費25元，而H公司(護理員工資、管理成本)約為22元每小時。承接此項服務項目是略有結余的。為此，H公司與多個社區接洽，一定程度上拓展了社區居家養老服務。

總之，社區居家養老服務中心通過醫養資源的有機整合以及醫養服務功能的互補為項目覆蓋的老年人群提供多元化的醫養服務。基于社區居家養老服務中心平臺，以C市A社區為代表的部分社區還為居家養老項目之外的、有困難的邊緣老人提供微笑扶老等服務，一定程度上實現了以社區為依托的健康養老初步構想。

表3 C市A社區居家養老服務項目基本情況

說明：數據由作者調查整理所得

2. 存在的主要問題

首先，尚未建立起科學的需求評估體系。調查發現，A社區居家養老服務對象包括失能、半失能、低能、低收入、低保、失獨及三無老人，且服務對象經由社區申報、民政部門審核得以確定。這一評估體系更多地關注老年人群的生理健康狀況與經濟狀況，具有一定的客觀性。但由于對老年人群心理需求與社會需求關注不夠，還未能實現健康老齡化的戰略構想。

其次，醫、護、養之間的連續性不夠。據悉，H公司是集居家養老社區服務中心、日間照料中心、機構養老中心、老年康復醫院為一體的綜合養老機構，并成為C市醫養結合試點單位之一。為了促成服務間的有效銜接，根據H公司內部制度安排，該項目中居家養老服務對象若選擇入住養老機構，政府服務補貼可抵扣入住費用。這為居家養老與機構養老間建立了必要的聯系，具有一定的現實必要性。然而，由于醫療服務、護理服務以及養老服務間的區別分析不夠，難以達成如英國以病人為中心整合照護模式中的“有區分的銜接”。此外，盡管C市A社區居家養老服務團隊給每一位服務對象建立了健康檔案，但是這些健康檔案基本上只是作為公司內部資料，沒有為醫養信息共享做好制度準備。

最后，監管不到位。C市A社區居家養老服務項目考核包括向上匯報與督導檢查兩個方面。其中，向上匯報仍延續行政層級控制的監管模式，將每次上門服務登記在派工單上，需老人認可簽字或按手印。每個季度統計匯總表(后附派工單)報社區檢查，所有社區報街道辦事處匯總檢查，所有街道辦公室報民政局匯總檢查。督導檢查則包括定時與不定時的檢查，主要調查機構服務情況，也調查服務對象的滿意情況。經分析發現，向上匯報與督導檢查的考核方式均是以“機構”而非以“服務”為考核對象，這就容易出現監管真空地帶。

(二)我國醫養結合本土化進程中的主要挑戰

正如上文所述，我國醫養結合大都處于同地照料(Co-located Care)發展階段。同時，健康老齡化的戰略目標對醫養結合提出了新的挑戰，醫療衛生服務與養老服務相結合發展的新征程面臨著諸多操作性困境。

1. 醫養結合的健康理念革新

健康老齡化對醫療衛生服務與養老服務相結合發展提出了新的要求與挑戰。一是社會養老服務體系建設未能關照老年群體的多元健康需求。現有社會養老服務體系未能全面、客觀地評估老年群體的健康需求，還沒有建立起服務于不同經濟狀況、健康狀況的老年群體的多元健康服務網絡，老年群體的生理、心理及社會需求未能得到滿足。二是以“疾病治療”為中心的傳統醫療服務模式難以滿足老年群體全生命周期的健康需要。我國醫療衛生體制改革仍未突破“疾病治療”的服務模式，缺少“疾病預防”“防病省錢”的服務理念，許多老年人的疾病在中、青年時期早已潛伏，但沒有引起他們的重視。這迫切需要變革現有服務模式，通過滿足老年群體全生命周期的健康需要，整體減少老年群體醫療護理的需求。三是醫養結合的現有模式亦難提高老年群體的生命質量。健康老齡化理應是老年群體與社會環境良性互動的過程與結果。然而，現有的醫養結合服務模式以降低服務成本、提升服務質量為導向，未能建立起完善的以社區為平臺的居家養老服務政策體系[28]，也未能建立起以老年群體生命質量(the Quality of Life)為導向的老年友好型健康環境，較難回應老年群體的個人潛能與生命需求。綜上所述，在“十三五”健康老齡化規劃進程中，醫養結合需要更多地融入健康養老的核心要義，從服務質量(the Quality of Care)與生命質量兩個方面融合老年群體的多元健康需求，切實推進健康老齡化。

2. 醫養結合服務供給的結構性調整

目前，醫養結合雖已進入政策層面，但我國仍未將醫療衛生服務與養老服務真正地統籌起來。健康養老的剛性需求缺口較大，不同健康狀況老年人群健康養老需求差異也較大[29]，醫養結合服務供給亟需進行結構性調整。一是要平衡養老服務資源的供需困境，在社會化養老服務資源轉移進程中，出現了家庭養老功能弱化、社會養老服務作用不力等新問題，社會養老服務體系難以平衡日益多元復雜的養老需求。這迫切需要完善社會養老服務體系，平衡日益嚴峻的養老服務的供需矛盾。二是要均衡醫療衛生服務資源配置，隨著老年群體健康需求日益多元復雜，不僅需要均衡醫療資源結構布局，還需要支持與鼓勵民辦醫療衛生機構(包括康復醫院、護理院以及臨終關懷醫院等法人機構)提供健康管理等服務，以醫療衛生服務供給主體多元互補來實現健康老齡化的戰略目標[30]。三是要調整醫養結合服務供給的結構性失衡，在壓力型行政體制背景下，如果需調整醫養結合服務供給的結構性失衡，不僅需要改變養老服務資源供需、醫療衛生資源配置的失衡現狀，還要根據人口老齡化的結構特征推進養老保險與醫療保險制度的結構整合。

3. 醫養結合服務管理部門之間的協同發展

為了進一步推進醫養結合的發展，國務院辦公廳陸續出臺了《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的若干意見》(國辦發〔2016〕91號)、《國務院辦公廳關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》(國辦發〔2017〕44號)等系列政策，明確指出建立醫療衛生機構與養老機構的合作機制，并要求相關管理部門協同發展，推動醫養結合的準入、激勵與約束、退出工作。首先，協同建立醫養結合的準入機制。2016年4月，民政部與衛生計生委頒布《關于做好醫養結合服務機構許可工作的通知》(民發〔2016〕52號)，采用“首接責任制”的管理辦法破解醫養結合機構申辦工作中“互為前置條件”的審批難題，并規定必須在10個工作日內對養老機構設立醫療機構、醫療機構設立養老機構等申辦工作進行批復，這在很大程度上解決了醫養結合的準入難題。但是，醫養結合機構的準入工作還涉及財政部、人力資源和社會保障部、住房與城鄉建設部等多部門的管理工作，要打破部門界限實屬不易。為此，需要進一步完善與規范醫養結合準入體系，為醫養結合的進一步發展建立有依據的準入門檻。其次，協作建立醫養結合的激勵與約束機制。衛生計生委支持醫養結合工作的能力有限，很難推動民政部、人社部等相關部門的聯合，從而共同促進醫養結合的長期發展。這就需要搭建醫養結合的制度框架，建立利益共享、責任共擔的激勵與約束機制，增進醫養結合主管部門的資源整合能力。最后，合力探索建立醫養結合服務的退出機制。退出機制作為醫養結合機制建設的重要一環，事關醫養結合工作的成效高低。如果沒有明確的退出標準、規范的退出程序，部分社會組織難以準確地預判參與醫養結合服務供給的風險，對申辦醫養結合機構持觀望態度。在這種情況下，相關管理部門將難以調動社會力量參與醫養結合服務供給。為此，在大力支持建設醫養結合服務的準入、激勵與約束機制的同時，相關管理部門還須合力探索建立醫養結合服務的退出機制，允許醫養結合的申辦機構根據自身狀況自愿、有序地退出醫養結合服務供給。

4. 全面推進醫養結合標準化建設

現有醫養結合的服務模式極大地改善了健康養老質量并降低了健康養老成本，然而，我國仍未建立起完善的老年群體健康養老需求評估體系與醫養結合監管體系，醫養結合標準化建設進程緩慢，存在困境。一是需求評估體系標準化建設面臨困境。目前，我國暫未建立起針對老年群體健康養老多元需求的評估體系，未能嚴格區分醫療、護理、日常生活照料之間的標準界限，導致部分大醫院的“壓床”問題和部分養老機構套用醫保資金的問題。與之相反，部分老年群體的健康需求處于邊緣化狀態，嚴重影響了我國健康養老服務體系的建設進程。為此，必須厘清醫療衛生服務與養老服務的標準界限，在有效區分醫療衛生服務與養老服務的基礎上實現醫養結合。二是醫養結合監管體系建設面臨困境。我國醫養結合政策在先，相關配套標準未能及時跟上。現有的《養老機構醫務室基本標準(試行)》和《養老機構護理站基本標準(試行)》在機構人員配備、房屋設計、醫務設備以及制度建設等方面做出了較為詳細的規定，但還不能作為醫養結合監管工作的參考標準。同時，我國仍未制定出規范的、分級的、可操作化的監管標準，亦未形成精準的、可行的監管方法與手段，難以滿足醫養結合標準化建設的需要。

四、醫養結合走向健康養老的融合路徑

我們應該在國內外關于健康老齡化與醫養結合的理論研究與實踐的基礎上，不斷探索健康養老的融合路徑。李克強總理在2017年政府工作報告中明確提出要推動服務業模式創新與跨界融合，發展醫養結合。我國醫養結合既有需求、又有政府推動，健康老齡化勢在必行[31]。但是，現有的醫養結合進程更多地體現出工具理性，與兼具價值理性和現實可行性的醫養融合相去甚遠。總體而言，醫養結合走向健康養老的融合路徑是一項以需求為導向、以長期照護體系為保障、以整合式監管(Integrated Supervision)模式為引導并在社區得以落地的系統性工程。

(一)建立健康養老多元需求的評估體系

老年群體的醫療可及性在很大程度上影響了其健康狀況[32]。以需求為導向的健康養老服務能夠更好地利用有限的醫療衛生資源，提高老年群體的醫療可及性與服務連續性。具體而言，建立健康養老多元需求評估體系就是建立起針對不同年齡階段、不同健康狀況以及不同經濟條件的老年群體的健康養老多元需求評估體系，以跨學科的評估團隊對健康養老需求進行專業化評估。一方面，全方位地考察老年群體生理、心理及社會需求，更好地幫助老年群體及其照護者了解、管理與維持老齡群體的健康狀況，引導形成以“健康管理”為中心而非以“疾病治療”為中心的健康服務新模式，保障老年群體的生理健康，平衡老年群體對健康公平性的心理感知，滿足老年群體健康養老的社會需求。另一方面，以客觀的評估結果引導健康養老服務的有序供給，促成醫療服務、康復服務與照料服務之間的有效轉介，改善醫療衛生服務可及性與連續性。基于此，以需求為導向、自下而上地推進老齡健康政策融合，促成管理部門之間的有機聯動以及管理部門與社會機構之間的有效互動，探索健康養老的融合路徑。

(二)完善多層次的長期照護保障體系

有步驟地完善多層次的長期照護保障體系是發展醫養結合、推進健康老齡化的重要保障。首先，加強頂層設計，有步驟地建設全面覆蓋的多層次長期照護保障體系。長期照護保障體系建設涉及醫養服務多方面、多層次的問題，唯有將其上升到國家戰略層面，才能全面推進長期照護保障體系的建設進程[33]。在當前社會經濟條件下，需要首先以失能、失智老人為目標群體建立長期照護保障體系[34]，并在社會經濟充分發展的條件下，有步驟地建設全面覆蓋的多層次長期照護保障體系。其次，全面建設醫養結合服務保障體系。以政府為主導、以政策為基本保障，引導多元社會主體提供長期護理保險產品，充分發揮政府和市場的合作效力，策略性地建立多元長期照護保障體系。最后，對長期照護保障體系進行精細化研究。借鑒日本介護保險的經驗，綜合商業保險公司的風險預判優勢與社會保險的公平性考量，探索多層次長期照護保障體系的持續發展之道。

(三)探索整合式監管模式

醫養結合走向醫養融合，亟需加強精細化管理，以整合式的監管模式取代職能分立的監管模式，以科學的監管標準與全過程監管機制破解協同管理中的責任去中心化難題，將監管的重心從監管機構轉向監管服務[35]，從監管層面推進醫養結合的融合進程。一是設立監管標準。我國醫養結合養老模式仍處于試點階段，必須深入考察醫養結合中可能存在的問題，為醫養結合工作的全面推進提供科學合理的監管依據。二是實施醫養結合全過程監督機制。以老年患者的身體狀況、健康認知以及健康環境為參考，建立風險預警防范機制，致力于從源頭上破解醫養結合監管責任去中心化的困境，引導形成醫養結合全過程監督機制。

(四)推進老齡健康社區治理進程

醫養結合的實施進程唯有落實到社區，以社區為平臺，調動多元社會力量自下而上地保障醫養融合進程，方能真正發揮醫養結合對老年群體健康養老的效力。具體推進策略表現在以下三個方面：一是加強社區衛生服務網絡建設。我國健康治理模式建立在“三級診療”的衛生保健基礎上，在疾病預防與健康促進方面具有積極的作用。鑒于以社區為支撐的社區衛生服務中心尚未扮演好“健康守門人”的重要角色，需要探索將社區衛生服務中心及社區衛生服務站、診所(醫務所、醫務室)等其他基層醫療衛生機構的常見病治療和護理院、志愿者團隊等其他組織的老齡健康管理進行有機整合，從生理、心理、社會等層面建立適合本地實際情況的社區衛生服務網絡，提高社區的衛生服務能力。二是回應老年群體的健康需求。社區是各種利益的交匯點，以社區為依托的健康養老服務模式的回應性較強。在人口老齡化日益嚴峻的背景下，老齡健康社區治理應該更多地關注非傳染性慢性老年疾病的影響，以優質的健康服務保障老齡健康社區治理，并借鑒美國在社區設置“健康治理委員會”的模式，更多地關注作為弱勢群體的老年人群在健康社區治理中的需求[36]。三是營造“老有所養”“老有所醫”以及“老有所為”的健康社區環境。在滿足老年群體基本健康養老需求的基礎上，以社區為基本單元提供養老服務，不斷提升老年群體的幸福感與獲得感，積極推進健康老齡化進程。